\nLos melanomas pueden ser un reto diagn\u00f3stico, debido a la pleomorfismo de las c\u00e9lulas pigmentadas. De hecho pueden ser confundidos con carcinomas (epitelioides o c\u00e9lulas poligonales) , sarcomas (c\u00e9lulas fusiformes) y neoplasias de c\u00e9lulas redondas, que
\ndifieren en el pron\u00f3stico y tratamiento. Adem\u00e1s, la mayor\u00eda de los melanomas suelen ser pigmentados pero pueden presentarse como melanoma amelan\u00f3ticos. Una PAAF de una masa oral puede ser suficiente para diagnosticar el tumor.
\nSi no fuera as\u00ed, se recomienda una biopsia incisional a fin de proceder a la tinci\u00f3n inmunohistoqu\u00edmica del tejido. Esto ayudar\u00e1 a definir la naturaleza de las c\u00e9lulas de las que se origina el tumor. Las tinciones inmunohistoqu\u00edmicas para Melan-A , PNL2 , TRP-1 , y TRP-2 son muy sensibles y 100% especificas para el diagn\u00f3stico de melanomas orales caninos y pudi\u00e9ndose solicitar al laboratorio cuando hay alguna duda sobre el origen de la masa.<\/p>\n
Factores Pron\u00f3sticos<\/strong> Tama\u00f1o y estadio<\/strong> Estadiaje<\/strong> Tratamiento<\/strong> La radioterapia juega un papel muy importante en los casos de melanoma que no se puede\/quiere realizar una cirug\u00eda, existe presencia de met\u00e1stasis en ganglios linf\u00e1ticos o si el melanoma se ha extirpado con m\u00e1rgenes incompletos. Los melanomas presentan una radiosensibilidad especial en cuanto a que no suelen responder a los protocolos con muchas fracciones de peque\u00f1a intensidad (ej, 3-4Gy), que representan la inmensa mayor\u00eda de los protocolos utilizados, respondiendo mucho mejor a protocolos hipofraccionados con dosis de aproximadamente 6-9 Gy de manera semanal para una dosis total de 24-36 Gy. Los resultados utilizando estos protocolos son bastante buenos con tasas de respuestas completas que oscilan entre el 53-69% y tasas de respuestas parciales del 25-30%. Desafortunadamente las recidivas y\/o las met\u00e1stasis son frecuentes en estos estudios. Otras terapias que se han descrito incluyen implantes de cisplatino intralesionales, electroquimioterapia con bleomicina, as\u00ed como muchas otras, sin que se haya generalizado su uso y siendo la tasa de recidivas bastante alta.<\/p>\n El carboplatino esta considerado el f\u00e1rmaco quimioter\u00e1pico de elecci\u00f3n basado en el estudio donde se obtuvo una tasa de respuestas del 28% en perros con melanomas no reseccionables (aunque solo un caso tuvo una respuesta completa). Un estudio reciente evaluaba el f\u00e1rmaco en casos de 17 casos de melanoma donde la cirug\u00eda no hab\u00eda sido completa en la inmensa mayor\u00eda de los casos (15\/17) y solo dos pacientes eran un estadio I, siendo los restantes estadios II y III, grupos que a priori deber\u00edan tener un peor pron\u00f3stico. La supervivencia media fue de 440 d\u00edas. A pesar de ser un estudio retrospectivo con pocos casos abre la puerta a que se estudie en detalle su utilidad en enfermedad microsc\u00f3pica residual como tratamiento adyuvante postquir\u00fargico. Otros dos estudios han evaluado el uso del carboplatino en conjunci\u00f3n con la radioterapia (con o sin cirug\u00eda) sugiriendo que la quimioterapia no era efectiva a la hora de prevenir met\u00e1stasis o prolongar al supervivencia. Los tratamientos de inmunoterapia representan una opci\u00f3n real para el tratamiento de esta enfermedad. Algunas de las estrategias utilizadas hasta la fecha en veterinaria incluyen el uso de vacunas de c\u00e9lulas tumorales aut\u00f3logas (con o sin transfecci\u00f3n de citoquinas inmunoestimulatorias y\/o ant\u00edgenos de diferenciaci\u00f3n melanosomal),vacunas de c\u00e9lulas tumorales alogenicas transinfectadas con IL2 o GM-CSF, L-MTP-PE, DNA ligado fas intralesional, superantigenos bacterianos junto con factores estimuladores de las colonias de macr\u00f3fagos o IL2 como adyuvantes, y por \u00faltimo vacunas de c\u00e9lulas dendr\u00edticas. En todos los casos se han obtenido respuestas, aunque muchas de estas t\u00e9cnicas\/productos son caros, dif\u00edciles de conseguir y a veces no aptas para todos los pacientes. A pesar de que la vacuna se ha utilizado de forma generalizada durante mas de 5 a\u00f1os en USA son solo dos los art\u00edculos publicados. (uno con datos favorables y otro negativos). Existe una opini\u00f3n generalizada en la comunidad cient\u00edfica en oncolog\u00eda que los datos de los estudios que disponemos pueden ser sesgados debido al n\u00famero de casos reducidos, poblaciones no uniformes, n\u00famero de pacientes eliminados\/censurados en estos estudios, la gran cantidad de informaci\u00f3n existente que demuestra una gran variabilidad en el comportamiento y agresividad de los melanomas, la poca idoneidad al usar controles hist\u00f3ricos y la presencia de datos contradictorios. Todo esto sugiere que la eficacia de la Vacuna ONCEPT a d\u00eda de hoy no se ha definido con propiedad. Debido a que es un producto que no presenta casi efectos secundarios y que puede haber un potencial de beneficio para el paciente es una opci\u00f3n a discutir con los clientes, pero requiere una conversaci\u00f3n en detalle acerca de los pros y contras de la utilizaci\u00f3n, plante\u00e1ndoles unas expectativas razonables basadas en el nivel de evidencia cient\u00edfica existente.<\/p>\n OTRAS TERAPIAS<\/strong>. Un reciente estudio en ratones xenotransplantados con melanomas caninos demostr\u00f3 que la utilizaci\u00f3n de ciclofosfamida junto con piroxicam presentaba actividad antiangiog\u00e9nica disminuyendo no solo la cantidad si no la calidad de los vasos sangu\u00edneos. Este estudio sientas las bases para la realizaci\u00f3n de estudios en nuestras mascotas con melanoma para determinar si la terapia metron\u00f3mica puede formar parte del arsenal de f\u00e1rmacos disponibles contra esta enfermedad. Un grupo japon\u00e9s present\u00f3 resultados preliminares en el VCS 2013 usando la ciclofosfamida y piroxicam como tratamiento adyuvante tras cirug\u00eda en 73 casos aunque las conclusiones sobre su efectividad son precipitadas debido a los diferentes tratamientos en cada grupo y escaso n\u00famero de casos por grupo. En la misma l\u00ednea usando una terapia antiangiog\u00e9nica el grupo de especialistas en Oncolog\u00eda de AVEPA (Espa\u00f1a) ha presentado recientemente un estudio retrospectivo usando fosfato de toceranib donde evidenciaron una respuesta completa en un caso as\u00ed, como enfermedad estable en varios pacientes, sugiriendo un beneficio cl\u00ednico en los citados pacientes.<\/p>\n 1. Bergman PJ, Kent Ms, Farese JP. Melanoma. 321-334 In: Withrow, Macewen\u00b4s Small Animal Clinical Oncology. (5th Ed) St, Louis, MO, Saunders\/Elsevier, 2012.
\nLos primeros estudios o literatura existente en melanomas orales en pacientes caninos data de los a\u00f1os 50 y 60 y ya se resalta la variabilidad en el comportamiento de estos tumores. Es por eso que muchos estudios han tratado de evaluar diferentes factores pron\u00f3sticos, siendo muy pocos los que han conseguido que sus estudios tuviesen el poder estad\u00edstico suficiente o dise\u00f1o adecuado para considerarlos verdaderamente factores a tener en cuenta.<\/p>\n
\nEl tama\u00f1o del tumor es un factor pron\u00f3stico muy importante. El estadio WHO para los perros con melanoma oral se basa principalmente en el tama\u00f1o con el estadios I = < 2 cm de di\u00e1metro, estadio II = >2 cm < 4 cm, estadio III = >4 cm y\/o met\u00e1stasis en el ganglio linf\u00e1tico siendo el estadio IV aquellos pacientes con met\u00e1stasis a distancia. MacEwen et al describieron las supervivencias de pacientes con melanoma tratados solo con cirug\u00eda en 17-18 meses (estadio I), 5-6 meses (estadio II) y 3 meses (estadio III). Estudios mas recientes describen supervivencias de aproximadamente 12-14 meses de media realizando cirug\u00eda, radioterapia y\/o quimioterapia con la mayor\u00eda de estos pacientes falleciendo por enfermedad metast\u00e1sica y no recidiva local.
\nExisten varias limitaciones al uso del sistema de estadio de la WHO. El primero es que el tama\u00f1o del tumor no esta relacionado con el tama\u00f1o del paciente. Es por eso que un tumor de 1.8 cm sin met\u00e1stasis en el ganglio es un estadio I, tanto en un Rottweiller como un chihuahua. Es por eso que se est\u00e1n llevando a cabo estudios teniendo este factor en cuenta. Adem\u00e1s la apariencia histol\u00f3gica y otros par\u00e1metros\/marcadores histopatol\u00f3gicos no se tienen en cuenta en el formato WHO, a pesar de los intentos de introducir estos en el estadiaje. Esta es una de las razones por la que varios grupos han intentado encontrar otros factores pron\u00f3sticos en un intento de desarrollar otros sistemas de estadiaje. Los estudios realizados en este sentido han seguido encontrando el tama\u00f1o como un factor pron\u00f3stico muy importante y adem\u00e1s se han encontrado otros factores pron\u00f3sticos negativos como son: cirug\u00edas marginales y m\u00e1rgenes quir\u00fargicos incompletos, localizaci\u00f3n (mandibular caudal, maxilar rostral van peor), \u00edndice mit\u00f3tico > 3, e invasi\u00f3n \u00f3sea\/lisis. Ser\u00eda interesante incorporar estas variables en futuros estudios prospectivos que expandiesen el sistema de estadiaje WHO para determinar el pronostico de una manera mas certera. (TABLA 1)<\/p>\n![\"tabla](\"https:\/\/www.vetpraxis.net\/wp-content\/uploads\/2014\/08\/tabla-1.jpg\")
<\/p>\n
\nEl estadiaje en los melanomas orales suele ser bastante simple. La informaci\u00f3n m\u00ednima necesaria incluye una historia completa, hemograma, bioqu\u00edmica, UA, radiograf\u00edas tor\u00e1cicas (3 vistas) y un aspirado de los ganglios (ipsilateral y contralateral debido a la gran variabilidad en los patrones de drenaje linf\u00e1tico) exista o no linfadenomegalia. Williams & Packer describieron que en los casos donde exist\u00eda linfadenomegalia hasta un 70% de los pacientes ten\u00edan met\u00e1stasis, pero lo que era mas importante en ese estudio es que hasta el 40% de los casos donde no exist\u00eda linfadenomegalia tambi\u00e9n presentaban met\u00e1stasis. La realizaci\u00f3n de una ecograf\u00eda abdominal no es imprescindible en el caso de melanomas orales debido a la baja tasa de met\u00e1stasis en \u00f3rganos abdominales.<\/p>\n
\nEl tratamiento para los perros que se presentan sin enfermedad metast\u00e1sica despu\u00e9s de realizar el estadiaje comienza por un buen control tumoral local. La cirug\u00eda es el m\u00e9todo m\u00e1s efectivo a la hora de intentar conseguir el control tumoral local, ya que comparado a otras modalidades es una t\u00e9cnica mas r\u00e1pida, con mayores oportunidades de obtener una cura y un precio normalmente menor que otras modalidades terap\u00e9uticas. Debido a lo infiltrativo de este tumor a nivel local, las cirug\u00edas suelen implicar amplias maxilectom\u00edas o mandibulectom\u00edas parciales. A pesar de que este tipo de cirug\u00eda conlleva una importante morbilidad, el grado de satisfacci\u00f3n de los due\u00f1os es superior al 90%. Es importante recordar la importancia de realizar un estadiaje concienzudo ya que la presencia de met\u00e1stasis cambia dr\u00e1sticamente el tipo de cirug\u00eda a emplear, pudiendo valorar tratamiento sist\u00e9mico u otras terapias paliativas en su lugar.<\/p>\n
\nUsado junto a piroxicam la tasa de respuesta descrita es de un 18%. Existen otras publicaciones usando diversos f\u00e1rmacos como puede ser melfalan, dacarbazina o doxorubicina con escaso \u00e9xito y un numero reducido de casos tratados. Los estudios realizados hasta la fecha no son muy buenos por multitud de razones, pero aun as\u00ed parece que se trata de un tumor bastante quimioresistente al igual que ocurre en medicina humana, por lo que necesitamos nuevas terapias desesperadamente.<\/p>\n
\nEl ejemplo es la vacuna aut\u00f3loga que distribuye la Universidad de Wisconsin por el resto de USA, donde hay que mantener cultivos y l\u00edneas celulares activas de tal manera que se genere la vacuna de forma individualizada dependiendo de la necesidad del paciente. Es por eso que en muchos casos no se pueden comercializar. La vacuna comercial ONCEPT (Merial) a pesar de ser relativamente dif\u00edcil de conseguir fuera de USA, es una opci\u00f3n de tratamiento. Se trata de una vacuna con ADN xenog\u00e9nico. El ADN de la tirosinasa de humana, enzima vital para los melanocitos, es m\u00e1s f\u00e1cil de purificar en grandes cantidades, introduci\u00e9ndolo en un pl\u00e1smido bacteriano unido a una regi\u00f3n promotora. Utilizando una pistola intramuscular o intradermal en este caso se introduce en el paciente las c\u00e9lulas dendr\u00edticas locales siendo capaces de presentar el ant\u00edgeno transcrito y traducido en el contexto del complejo mayor de histocompatibilidad y mol\u00e9culas coestimulatorias siendo capaces de montar una respuesta inmune contra la tirosinasa de las c\u00e9lulas tumorales<\/p>\n
\n2. Dank G, Rassnick KM, Sokolovsky Y et al. Use of adjuvant carboplatin for treatment of dogs with oral malignant melanoma following surgical excision. Vet Comp Oncol. 2014 Mar;12(1):78-84
\n3. Smedley RC, Spangler WL, Esplin DG et al. Prognostic Markers for Canine Melanocytic Neoplasms: A Comparative Review of the Literature and Goals for Future Investigation. Veterinary Pathology 2011.\u202848(1) 54-72
\n4. Simpson RM, Bastian BC, Michael HT et al. Sporadic naturally occurring melanoma in dogs as a preclinical model for human melanoma. Pigment Cell Melanoma Res. 2014 Jan;27(1):37-47
\n5. Vail, D. M. (2013), Levels of evidence in canine oncology trials\u2014a case in point. Veterinary and Comparative Oncology, 2013. 11: 167\u2013168.<\/p>\n[line]\n![\"Citolog\u00eda](\"https:\/\/www.vetpraxis.net\/wp-content\/uploads\/2014\/08\/foto1.jpg\")
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