{"id":13165,"date":"2014-09-18T17:38:20","date_gmt":"2014-09-18T22:38:20","guid":{"rendered":"http:\/\/www.vetpraxis.net\/?p=13165"},"modified":"2014-09-18T17:38:20","modified_gmt":"2014-09-18T22:38:20","slug":"insuficiencia-renal-aguda-prevencion-y-tratamiento-inicial","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/vetpraxis.academy\/articles\/2014\/09\/18\/insuficiencia-renal-aguda-prevencion-y-tratamiento-inicial\/","title":{"rendered":"Insuficiencia Renal Aguda: Prevenci\u00f3n y Tratamiento Inicial"},"content":{"rendered":"

Sergi Serrano LV DVM DipACVECC<\/strong><\/p>\n

\"Ri\u00f1on
La insuficiencia renal aguda normalmente est\u00e1 asociada a cambios severos en el parenquima renal, como es el caso de las nefritis, con inflamaci\u00f3n a menudo severa.<\/figcaption><\/figure>\n

Introducci\u00f3n<\/h3>\n

Hablamos de fallo renal o insuficiencia renal cuando el ri\u00f1\u00f3n no es capaz de concentrar o diluir la orina o de eliminar los productos del metabolismo produci\u00e9ndose azotemia (incrementos en urea y creatinina).
\nEl manejo del paciente con fallo renal incluye intentar restablecer la producci\u00f3n de orina y el tratamiento de la causa. La insuficiencia renal aguda (IRA) puede ser primaria, por causas que afectan primariamente al ri\u00f1\u00f3n, o secundaria por causas pre-renales o post-renales. Muchos problemas pueden confundirse con o predisponer a IRA, por ello es muy aconsejable tomar una historia completa, llevar a cabo un examen f\u00edsico completo y obtener resultados anal\u00edticos tanto para el sistema urinario como generales.<\/p>\n

Prevenci\u00f3n<\/h3>\n

En pacientes hospitalizados, se deben tomar precauciones para evitar que desarrollen IRA, asegurando unos estados de hidrataci\u00f3n y volemia adecuados en especial durante un periodo perianest\u00e9sico y anest\u00e9sico.
\nTambi\u00e9n deben evitarse siempre que sea posible los medicamentos nefrot\u00f3xicos (como los aminogluc\u00f3sidos), especialmente cuando pueden coincidir con estados de hipotensi\u00f3n o hipovolemia. La furosemida, que se suele usar a menudo, no s\u00f3lo es nefrot\u00f3xica sino que adem\u00e1s aumenta la nefrotoxicidad de numerosos f\u00e1rmacos.<\/p>\n

Procesos que predisponen especialmente a IRA incluyen sepsis, inflamaci\u00f3n sist\u00e9mica y s\u00edndrome hepato-renal (fallo renal secundario a hepatopat\u00eda severa).<\/p>\n

Si bien los bloqueantes de canales del Calcio tambi\u00e9n han demostrado efectos renoprotectores, se cree que antagonizando los efectos vasoconstrictores de otros agentes, no se conoce lo bastante sobre dosis, efectos secundarios y riesgos para poder recomendar su uso rutinario.<\/p>\n

Tratamiento<\/h3>\n

Bas\u00e1ndose en la historia y los signos f\u00edsicos, deben tratarse primero las alteraciones que supongan un mayor riesgo para la vida (trauma, hemorragia, hiperkalemia, acidosis severa, hipovolemia, deshidrataci\u00f3n…). La IRA es una emergencia, y como tal debe ser tratada de forma inmediata y agresiva, pero razonada. Los objetivos del tratamiento son corregir las alteraciones en fluidos, electrolitos y \u00e1cido\/base, alcanzar y mantener una presi\u00f3n sangu\u00ednea normal e instaurar o preservar la producci\u00f3n de orina.<\/p>\n

\"Gato
El uso de sistemas cerrados de colecci\u00f3n de orina permite monitorizar de forma precisa la producci\u00f3n de orina y ajustar de ese modo la fluidoterapia.<\/figcaption><\/figure>\n

Siempre que sea posible, introducir en la vejiga un cat\u00e9ter permanente utilizando t\u00e9cnica as\u00e9ptica. Esto permitir\u00e1 vaciar la vejiga y determinar la producci\u00f3n de orina. Como fluidoterapia, lo ideal es empezar con un cristaloide isot\u00f3nico equilibrado. Si la insuficiencia renal est\u00e1 asociada a hipercalcemia (intoxicaci\u00f3n por raticidas o neoplasias), el fluido de elecci\u00f3n es el NaCl 0.9% para promover la calciuresis. La fluidoterapia debe mejorar la perfusi\u00f3n renal, iniciar la diuresis, favorecer la eliminaci\u00f3n de sustancias nefrot\u00f3xicas y prevenir o resolver obstrucciones tubulares por detritus celulares.<\/p>\n

Los fluidos tambi\u00e9n corrigen la deshidrataci\u00f3n y expanden el espacio intravascular, con la mejora asociada de la perfusi\u00f3n sist\u00e9mica. Como gu\u00eda para determinar los requerimiento de fluidos necesarios para rehidratar a un animal, calcular el d\u00e9ficit de hidrataci\u00f3n y multiplicarlo por el peso en kilos. Dividiendo entre 100, tenemos el volumen en litros necesario para rehidratar al paciente.<\/p>\n

Si a la exploraci\u00f3n f\u00edsica el paciente no parece deshidratado, es aconsejable asumir una deshidrataci\u00f3n del 3-5%.<\/p>\n

\"perro
La administraci\u00f3n de fluidoterapia intravenosa es el primer paso y el aspecto m\u00e1s importante de la terapia de la insuficiencia renal agua<\/figcaption><\/figure>\n

En un animal an\u00farico o olig\u00farico, independientemente de su estado de hidrataci\u00f3n, administrar un bolo de 20 ml\/Kg (perro) o 10 ml\/Kg (gato) en 10 minutos mientras se monitoriza su capacidad para tolerar dicho volumen. Si no se restablece la producci\u00f3n de orina, repetir un bolo similar, y administrar el resto del d\u00e9ficit de volumen en un plazo de una a cuatro horas para asegurar una expansi\u00f3n de volumen adecuada. Tener cuidado en pacientes muy j\u00f3venes, geri\u00e1tricos, o con problemas card\u00edacos.<\/p>\n

Si se ha conseguido establecer un flujo de orina, el d\u00e9ficit reestimado debe a\u00f1adirse a las necesidades de mantenimiento y p\u00e9rdidas durante las siguientes 24 horas. No seguir administrando fluidos si el paciente muestra alg\u00fan signo de sobrecarga de fluidos. En estos casos, se deben suprimir los fluidos y optar por otros m\u00e9todos para restablecer la producci\u00f3n de orina.<\/p>\n

Si la IRA se debe a hipotensi\u00f3n, y una vez administrada una cantidad suficiente de cristaloides la presi\u00f3n no se ha normalizado, se pueden utilizar coloides sint\u00e9ticos, plasma, sangre entera o alb\u00famina. Esto permite incrementar o aumentar la presi\u00f3n onc\u00f3tica y la presi\u00f3n arterial sist\u00e9mica, mejorando el flujo renal.<\/p>\n

Si la presi\u00f3n arterial sigue siendo anormalmente baja tras la adici\u00f3n de estos productos, a\u00f1adir dopamina (5 \u2013 10 \uf06dg\/kg\/min hasta alcanzar el efecto deseado). En estos casos, hay que descartar la presencia de hipoadrenocorticismo, y tratarlo si esta presente.<\/p>\n

Si la hipotensi\u00f3n es debida a insuficente contractilidad card\u00edaca y no a vasodilataci\u00f3n, el tratamiento de elecci\u00f3n es dobutamina empezando a 5 \uf06dg\/kg\/min en perros y a 1 \uf06dg\/kg\/min en gatos (en los que no hay que superar los 4\uf06dg\/kg\/min).<\/p>\n

El objetivo final del tratamiento es expandir el volumen intravascular, solucionar los d\u00e9ficits de fluidos y normalizar tanto la presi\u00f3n arterial como la onc\u00f3tica para iniciar una producci\u00f3n de orina de 1-2 ml\/Kg\/h sin sobrehidratar al paciente.<\/p>\n

Una vez la volemia se ha normalizado y si la producci\u00f3n de orina es inferior a 0.25 ml\/Kg\/h, pueden utilizarse diur\u00e9ticos. No hay que posponer su uso m\u00e1s all\u00e1 de este punto, ya que las posibilidades de revertir una insuficiencia renal disminuyen con el paso del tiempo.<\/p>\n

Si se sospecha de necrosis tubular aguda (generalmente asociada a causas pre-renales o t\u00f3xicas), y el animal no est\u00e1 sobrehidratado, hiperosmolar, con hemorragia activa, edema pulmonar o intersticial, el manitol es el diur\u00e9tico de elecci\u00f3n. Entre sus beneficios te\u00f3ricos est\u00e1n producir diuresis osm\u00f3tica, \u201climpiar\u201d los t\u00fabulos renales, reducir el edema celular y las lesiones de reperfusi\u00f3n debidas a radicales libres. La dosis es de 0.25 g\/Kg en 5-10 minutos. Para mantener la diuresis, la dosis puede repetirse a los 30-40 minutos. No repetir el manitol si la producci\u00f3n de orina es menor a 1 ml\/Kg\/h en una hora despu\u00e9s del bolo inicial. Tampoco debe usarse en infusi\u00f3n constante.<\/p>\n

Si no hay respuesta al manitol (o no se dispone de \u00e9ste), se puede utilizar furosemida. Administrarla a dosis de 1-2 mg\/Kg en el perro o 1 mg\/Kg en el gato IV, y puede ser seguida por una infusi\u00f3n constante de 0.1-0.2 mg\/Kg\/h (perro y gato respectivamente). Si no se ha visto respuesta en 30 minutos, se puede repetir el bolo una vez en el gato y una o dos veces en el perro (incrementando la dosis a 4 mg\/Kg), en intervalos de una hora.<\/p>\n

Si no se consigue establecer la producci\u00f3n de orina, el \u00fanico modo de manejar el equilibrio de fluidos y electrolitos es mediante terapias de reemplazo renal (di\u00e1lisis peritoneal, hemodi\u00e1lisis, terapia de reemplazo renal cont\u00ednuo).<\/p>\n

Monitorizaci\u00f3n<\/h3>\n

Cualquier administraci\u00f3n de fluidos debe ser monitorizada muy de cerca, e idealmente deber\u00eda medirse la presi\u00f3n venosa central. Su valor normal es 0-5 cmH2O, un incremento de m\u00e1s de 4 cmH2O con una reducci\u00f3n lenta indica hipervolemia o insuficiencia card\u00edaca derecha, y requiere la reducci\u00f3n de los fluidos, que deben ser interrumpidos si la PVC alcanza los 13 cm H2O o aumenta m\u00e1s de 2 cm en un periodo de 10 minutos.<\/p>\n

Otras formas de monitorizar para sobrehidrataci\u00f3n incluyen los siguientes signos:<\/p>\n

    \n
  • Temblor o exoftalmos (tard\u00edos)<\/li>\n
  • Quemosis (tard\u00edo), tos<\/li>\n
  • Disnea (tard\u00edo), poliuria<\/li>\n
  • Diarrea (tard\u00edo), depresi\u00f3n mental (tard\u00edo)<\/li>\n
  • Ascitis (tard\u00edo), agitaci\u00f3n<\/li>\n
  • Descarga nasal serosa, taquipnea<\/li>\n
  • N\u00e1usea y v\u00f3mitos (tard\u00edo)<\/li>\n
  • Taquicardia (seguida por bradicardia cuando hay sobrecarga severa)<\/li>\n
  • Edema subcut\u00e1neo (especialmente en el corvej\u00f3n y espacio intermandibular, tard\u00edo)<\/li>\n
  • Edema pulmonar y \u201ccrujidos\u201d (tard\u00edos)<\/li>\n<\/ul>\n

    Para evaluar la eficacia del tratamiento, prevenir, identificar y tratar cualquier complicaci\u00f3n, deben monitorizarse durante todo el proceso los siguientes par\u00e1metros:<\/p>\n

      \n
    • Creatinina, urea o ambos (diariamente)<\/li>\n
    • Volumen de orina (cada 1-8 horas) junto con densidad urinaria<\/li>\n
    • Sedimento urinario (cada 48 horas en casos de necrosis tubular aguda)<\/li>\n
    • Peso (cada 8-24 horas para valorar ganancias o p\u00e9rdidas en peso)<\/li>\n
    • Electrolitos, especialmente potasio (cada 4-24 horas)<\/li>\n
    • Gases arteriales venosos o CO2 total (cada 6-24 horas)<\/li>\n
    • Calcular el anion gap<\/li>\n
    • Ratio proteina:creatinina en orina (cada 72 horas), tiene valor pron\u00f3stico.<\/li>\n<\/ul>\n

      Producci\u00f3n de orina<\/strong><\/p>\n

      \"Orina
      La insuficencia renal aguda olig\u00farica o an\u00farica es siempre m\u00e1s grave que cuando hay poliuria, y en ese caso restaurar una producci\u00f3n de orina adecuada es imprescindible para supercar la enfermedad.<\/figcaption><\/figure>\n

      La producci\u00f3n de orina en un animal con fluidoterapia debe ser 0.5 a 2 ml\/Kg\/h. Se puede medir recogiendo la orina, usando una jaula metab\u00f3lica, por sondaje intermitente o permanente, o usando empapadores pesados previamente.<\/p>\n

      En animales sondados, el uso de antibi\u00f3ticos sist\u00e9micos deber\u00eda ser evitado excepto para el tratamiento de una infecci\u00f3n ya existente. La orina se cultiva a las 72 horas, o antes si est\u00e1 indicado. La sonda debe ser retirada lo antes posible, y la orina se cultiva en ese momento.
      \nPesar al animal varias veces al d\u00eda tambi\u00e9n permite estimar la producci\u00f3n de orina, aunque hay que considerar una p\u00e9rdida de peso estimada de 0.1-0.3 kg de peso por cada 1000 Kcal de energ\u00eda en un animal anor\u00e9xico.<\/p>\n

      Una vez se ha establecido producci\u00f3n urinaria, independientemente del problema de fondo, las necesidades de fluidos se calculan de la siguiente manera:<\/p>\n

        \n
      • Dividir el d\u00eda en seis intervalos de 4 horas, cuatro intervalos de 6 horas o tres intervalos de 8 horas.<\/li>\n
      • Determinar la orina producida durante cada intervalo, y a\u00f1adirla a las \u201cp\u00e9rdidas\u201d para ese periodo.<\/li>\n
      • Determinar p\u00e9rdidas en v\u00f3mitos, diarrea o saliva para el mismo intervalo.<\/li>\n
      • Determinar las p\u00e9rdidas constantes, 20 ml\/Kg\/d\u00eda, y a\u00f1adir un 10% a los requerimientos normales diarios por cada grado Cent\u00edgrado que la temperatura supere los 38.5\u00baC. Dividir el volumen obtenido entre 6, 4 o 3, dependiendo del intervalo seleccionado.<\/li>\n<\/ul>\n

        La producci\u00f3n urinaria depender\u00e1 fundamentalmente del problema de fondo. El objetivo en cualquier caso es mantener como m\u00ednimo 0.5-2 ml\/Kg\/h. No obstante, si hay p\u00e9rdida de la capacidad de concentrar la orina (por ejemplo, lesi\u00f3n tubular renal o cistitis\/pielonefritis por E.Coli), la producci\u00f3n de orina puede ser extremadamente alta (hasta 25-40 ml\/Kg\/h!!). De ah\u00ed la importancia de medir la producci\u00f3n de orina y ajustar la fluidoterapia en consecuencia. Si la producci\u00f3n de orina decrece, evaluar posibles p\u00e9rdidas en terceros espacios.<\/p>\n

        La fluidoterapia debe retirarse gradualmente una vez la hidrataci\u00f3n y la producci\u00f3n urinaria se han normalizado, el equilibrio de \u201cins-and-outs\u201d se ha alcanzado, los valores de urea y creatinina son normales (o se han estabilizado) y el paciente est\u00e1 comiendo y bebiendo. Reducir los fluidos un 25-50% al d\u00eda, o si se deben reducir de forma m\u00e1s r\u00e1pida, un 5% cada hora.<\/p>\n

        En presencia de poliuria severa que impide que el paciente mantenga una ingesta suficiente de fluidos, se puede considerar la colocaci\u00f3n de un tubo de esofagostom\u00eda o gastrostom\u00eda para la administraci\u00f3n de fluidos por parte del propietario. Es una soluci\u00f3n m\u00e1s f\u00e1cil de llevar a cabo que la fluidoterapia subcut\u00e1nea, m\u00e1s efectiva, y que puede utilizarse durante a\u00f1os.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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