{"id":13278,"date":"2014-10-06T17:37:52","date_gmt":"2014-10-06T22:37:52","guid":{"rendered":"http:\/\/www.vetpraxis.net\/?p=13278"},"modified":"2014-10-06T17:37:52","modified_gmt":"2014-10-06T22:37:52","slug":"dolor-cronico-una-nueva-enfermedad","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/vetpraxis.academy\/articles\/2014\/10\/06\/dolor-cronico-una-nueva-enfermedad\/","title":{"rendered":"Dolor cr\u00f3nico: una nueva enfermedad"},"content":{"rendered":"

Por Mario Marczuk Diuric. A.A.V.<\/strong><\/p>\n

\"2185-1266773193rfwB\"<\/p>\n

Hoy en d\u00eda sabemos que los animales experimentan dolor, y en la medida que nuestros pacientes viven mas a\u00f1os comienzan a manifestar dolor cr\u00f3nico el cual se asocia con importantes desventajas, como alteraciones fisiol\u00f3gicas, potenciaci\u00f3n de otras enfermedades como el c\u00e1ncer, la osteoartrosis, alteraciones de la conducta y la que tal vez sea la m\u00e1s importante para los propietarios: la alteraci\u00f3n adversa del nexo humano-animal.<\/p>\n

Para lograr la prevenci\u00f3n y el alivio del dolor cr\u00f3nico, es necesario tener un conocimiento b\u00e1sico de los mecanismos fisiol\u00f3gicos implicados en el dolor y el funcionamiento de las drogas analg\u00e9sicas, pero el tratamiento no s\u00f3lo debe recaer en la administraci\u00f3n de drogas, par brindar un alivio efectivo, tambi\u00e9n son importantes herramientas terap\u00e9uticascomo la cirug\u00eda, la fisioterapia, la rehabilitaci\u00f3n f\u00edsica y la acupuntura.<\/p>\n

\u201cSe estar\u00e1 haciendo todo lo que se puede hacer si se implementa un tratamiento multimodal contra el dolor cr\u00f3nico; por ejemplo, AINE en combinaci\u00f3n con drogas adyuvantes y terapias sin droga (modulaci\u00f3n del peso corporal, ejercicio,fisioterapia, masaje y acupuntura) cuando sea requerido.\u201d<\/em>
\n B.Duncan X. Lascelles.<\/em><\/p><\/blockquote>\n

Las principales causas de dolor cr\u00f3nico en caninos y felinos son la osteoartrosis y el c\u00e1ncer. La osteoartrosis es la forma m\u00e1s com\u00fan de dolor cr\u00f3nico identificada en caninos e involucra aproximadamente, al 20% de la poblaci\u00f3n canina en cualquier etapa de su vida, en cuanto al dolor producido por cualquier tipo de c\u00e1ncer existen muy pocos estudios espec\u00edficos y controlados por lo que es probable que el tratamiento para el dolor provocado por el c\u00e1ncer en animales est\u00e9 por debajo de un nivel \u00f3ptimo.<\/p>\n

Basados en este hecho de este resumen se basa en la experiencia del autor y en la experiencia de muchos otros veterinarios comprometidos con el tratamiento de enfermos que padecen de dolor cr\u00f3nico.<\/p>\n

El uso de m\u00faltiples clases de drogas y la integraci\u00f3n de tratamientos con y sin agentes farmacol\u00f3gicos puede serdenominado tratamiento multimodal integrado para el dolor e incluye los siguientes grupos de analg\u00e9sicos:<\/p>\n

Analg\u00e9sicos no opioides: AINES, Acetaminofeno
\nOpioides d\u00e9biles: Code\u00edna
\nOpioides fuertes: morfina
\nDrogas adyuvantes: Corticosteriodes, antidepresivostriciclicos, anticonvulsivantes, antagonistas NMDA, etc.<\/p>\n

Un abordaje b\u00e1sico para el manejo del dolor cr\u00f3nico se podr\u00eda resumir de la siguiente manera (adaptadode Gaynor, J.S.):<\/p>\n

Evaluaci\u00f3n del dolor
\nCreer en lo que dice el propietario
\nElecci\u00f3n del tratamiento
\nCumplimiento de la prescripci\u00f3n
\nEvaluaci\u00f3n y seguimiento del tratamiento<\/p>\n

Antiinflamatoriosno esteroideos AINE:<\/strong> despu\u00e9s de estudios en el campo de la analgesia y la inflamaci\u00f3n se ha encontrado que la enzima ciclooxigenasa existe al menos en dos formas diferentes la COX-1 que produce prostaglandinas esenciales y la COX-2 que activa prostaglandinas mediadoras de la infamaci\u00f3n y del dolor, pero adem\u00e1s juega un papel importante en la homeostasis renal en los caninos. Recientementese ha identificado una COX-3 que parece ser uno de los sitios de acci\u00f3n del paracetamol, pero aun no se ha establecido relaci\u00f3n entre este isomero y el resto del grupo.<\/p>\n

Recientes hallazgos de laboratorio indican que los AINE que inhiben a COX-2 no s\u00f3lo pueden producir alivio del dolor sin ocomportarse como agentes antitumorales, ya que un gran n\u00famero de tumores especialmente los tumores epiteliales son capaces de expresar COX-2, esto ha despertado el inter\u00e9s en el uso de estos agentes en pacientes que padecen este tipo de tumores. No se han realizado hasta el momento estudios en felinos.<\/p>\n

Existe una amplia gama de AINES a disposici\u00f3n de los veterinarios, cada uno con un mayor o menor efecto pero en principio todos son eficaces para tratar el dolor cr\u00f3nico por osteoartritis, no as\u00ed para el dolor por c\u00e1ncer ya que los mecanismos para la producci\u00f3n de dolor pueden ser diferentes de un paciente a otro.<\/p>\n

Lo que se debe tener en cuanta a la hora de elegir un AINE es poder controlar su toxicidad esto lo podemos hacer teniendo en cuenta dos aspectos importantes, primero la informaci\u00f3n al cliente referente a los efectos adversos que se podr\u00edan presentar y que ellos podr\u00edan identificar: letargo, depresi\u00f3n, vomito, melena, polidipsia. Y en segundo lugar an\u00e1lisis regulares de funci\u00f3n renal y hep\u00e1tica, se deben obtener valores basales al inicio del tratamiento, luego hacer evaluaciones a las 2 o 4 semanas y luego cada 2 a 4 meses seg\u00fan el caso.<\/p>\n

Se considera que los AINE son potencialmente mast\u00f3xicos en felinos que en caninos o en humanos, por lo tanto la clave para el uso seguro y prolongado de AINE en felinos consiste en emplear la menor dosis eficaz y evitar el uso, o hacerlo en forma muy reducida, en enfermos renales. El carprofeno tiene una vida media significativamente mayor en felinos (20horas) por lo cual el esquema de dosificaci\u00f3n no debe ser el mismo para esta especie. El meloxicam, es el \u00fanico AINE que ha sido investigado cl\u00ednicamente, durante reg\u00edmenes posol\u00f3gicos prolongados, en relaci\u00f3n con su eficacia analg\u00e9sica en el tratamiento del dolor por osteoartrosis en gatos. (LascellesB.D.X. 2001)<\/p>\n

Los felinos al ser mas sensibles y propensos a los efectos adversos por AINE deben ser evaluados de manera peri\u00f3dica inclusive antes de comenzar el tratamiento, a los perfiles hem\u00e1ticos pertinentes se debe agregar ex\u00e1menes de orina ya que en felinos la disminuci\u00f3n de la densidad urinaria es un signo tard\u00edo de insuficiencia renal. La disminuci\u00f3n de la dosis al nivel mas bajo efectivos, probablemente, el factor m\u00e1s importante para limitar la toxicidad por AINE en felinos.<\/p>\n

Opioides:<\/strong> son instrumentos irremplazables en el manejo del dolor especialmente cuando se realizan terapias multimodales que incluyen AINE y drogas adyuvantes. Los efectos colaterales luego de un tratamiento prolongado incluyen: diarrea, vomito, constipaci\u00f3n y sedaci\u00f3n. Los compuestos de este grupo empleados m\u00e1s a menudo para el tratamiento de dolor cr\u00f3nico oncol\u00f3gico son la morfina (v\u00eda oral), el fentanil transd\u00e9rmico, butorfanol (oral), buprenorfina sublingual (s\u00f3lo en gatos) y la code\u00edna (oral). Es muy importante comprender que las estrategias analg\u00e9sicas se deben dise\u00f1ar sobre una base individual y las dosis deben ajustarse a la m\u00ednima necesaria para producir analgesia sin efectos colaterales, para esto es imprescindible mantener una excelente interacci\u00f3n y comunicaci\u00f3n con el propietario.<\/p>\n

El uso de opioides en gatos para el tratamiento de dolor cr\u00f3nico esta basada en escasa informaci\u00f3n, adem\u00e1s existe una marcada diferencia individual en los niveles de analgesia obtenidos con el uso de opioides, seg\u00fan el Dr. Lascelles el uso de buprenorfina sublingual en gatos produce una analgesia predecible, eso se debe a que la boca del gato posee un ambiente alcalino (pH 8-9), lo cual favorece la biodisponibilidad de la droga, adem\u00e1s no produce salivaci\u00f3n ni rechazo por parte del paciente.<\/p>\n

Antagonistas NMDA:<\/strong> el receptor NMDA parece ser un punto central en relaci\u00f3n con la inducci\u00f3n y el mantenimiento de la sensibilizaci\u00f3n central, por lo tanto, el uso de antagonistas del receptor NMDA puede ofrecer beneficios en el tratamiento del dolor en aquellos casos en los que se ha instaurado la sensibilizaci\u00f3n central, especialmente en el dolor cr\u00f3nico. La ketamina, tiletamina, dextrometorfano y la amantadita poseen propiedades antagonistas NMDA, seg\u00fan el Dr. Lascelles el uso de amantadita como droga adyuvante en tratamiento del dolor, trae resultados positivos especialmente cuando se combina con AINE sin presentar los efectos indeseados. Es probable que no deba usarse en pacientes con insuficiencia card\u00edaca congestiva ni combinarse con antidepresivos triciclitos.<\/p>\n

Analg\u00e9sicos de acci\u00f3n combinada:<\/strong> el tramadol es una droga clasificada como opioidergico\/monoaminergicoya que es un derivado de la code\u00edna con acci\u00f3n sobre receptores Mu y adem\u00e1s activa el sistema serotinin\u00e9rgico descendente.<\/p>\n

Paracetamol (acetaminifeno):<\/strong> es un AINE no acido que act\u00faa con mecanismos diferentes a los AINE cl\u00e1sicos, inclusive recientemente se ha sugerido que act\u00faa sobre la COX-3, la cual se encuentra en los tejidos del SNC. El dolor provoca cambios en el SNC, a pesar de que el estimulo se origine en la periferia como es el caso de dolor oncol\u00f3gico, el paracetamol es usada regularmente como droga de rescate entratamientos para dolor cr\u00f3nico en humanos. Es muy toxico en felinos, aun en peque\u00f1as dosis, pero puede ser empleado en caninos teniendo en cuenta que no se encuentre afectado el h\u00edgado, se podr\u00eda usar como droga de primera elecci\u00f3n encaninos con enfermedad renal o con alguna otra intolerancia a los AINE por ejemplo: vomito o ulceraciones gastrointestinales.<\/p>\n

Drogas Anticonvulsivantes:<\/strong> la gabapentina es un an\u00e1logo estructural del GABA y fue introducida como droga antiepil\u00e9ptica, aunque su mecanismo no se ha dilucidado aun, parece interactuar con receptores NMDA, y el probable que lo haga sobre varios canalesi\u00f3nicos, en el perro se metaboliza con rapidez y a bajas dosis administradas 2 o 3 veces por d\u00eda puede tener propiedades analg\u00e9sicas.<\/p>\n

Antidepresivostriciclitos:<\/strong> la aminotriptilina parece ser efectiva en felinos para aliviar dolor porcistitis intersticial (Buffington, C.A.T. 2001), tambi\u00e9n se ha empleado con resultados alentadores en el tratamiento de dolor por tumores, hasta que nose conozca mas acerca de su interacci\u00f3n con la amantadita no deber\u00edan utilizarse de forma conjunta.<\/p>\n

Esteroides:<\/strong> ejercen una leve analgesia y suelen pruducir estados de euforia deseada, en caninos y felinos, por tanto se pudieran utilizar en el tratamiento de enfermedades consuntivas y dolorosascomo el c\u00e1ncer. No deben combinarse con AINE.<\/p>\n

Bifosfonatos:<\/strong> el dolor \u00f3seo producido por tumores primarios o metast\u00e1ticos, se debe, en gran medida, a la osteoclastia; por lo tanto las drogas que bloqueen esta actividad pueden provocar una importante reducci\u00f3n del dolor (Luger,N.M., Honore, P. 2001), aunque es escasa la informaci\u00f3n se est\u00e1n comenzando a utilizar en caninos.<\/p>\n

Nutraceuticos:<\/strong> generalmente utilizados en pacientes con osteoartrosis, aunque se han encontrado evidencias de su utilidad en el manejo del dolor por c\u00e1ncer como parte de tratamiento multimodal. El efecto analg\u00e9sico parece ser mas predecible en felinos que en caninos.<\/p>\n

Bibliograf\u00eda:<\/strong><\/p>\n

1- Otero, P.E., Dolor evaluaci\u00f3n y tratamiento en peque\u00f1os animales.Intermedica 2004.
\n2- Lascelles, B.M.X., manejo de dolor cr\u00f3nico en peque\u00f1os animales:tratamiento multimodal. Intermedica 2004
\n3-Lascelles, B.M.X. Clinical eficacy of meloxicam (Metacam) in cats with locomotor disorders. Journal of small animal practice 2001;42:587-593.
\n4- Gaynor. J.S.Cancer pain management. In: GaynorJS, Muir WW, eds. Handbook of veterinary pain management. St. Louis: Mosby. 2002; 407.
\n5- Buffington, C.A.T. Viceral pain in humans: lessons from animals.Current pain and headache reports 2001; 5:44-51.
\n6- Lugar, N.H.; Honore P.; Sabino, M.A.; et al. Osteoprotegerin diminishes advances bone cancer pain.Cancer Res 2001 ; 61: 4038-4047.
\n7- Oliva, P; Aurilio, C; M\u00e1ximo, F.; el al. The antinociceptive effect oftramadol in the formulain test is mediated by the serotonergic components. EurJ Pharmacol 2002;445: 179-185.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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