{"id":13323,"date":"2014-10-15T15:27:28","date_gmt":"2014-10-15T20:27:28","guid":{"rendered":"http:\/\/www.vetpraxis.net\/?p=13323"},"modified":"2014-10-15T15:27:28","modified_gmt":"2014-10-15T20:27:28","slug":"criptococosis-cutanea-primaria-ccp-caso-clinico-y-actualizacion","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/vetpraxis.academy\/articles\/2014\/10\/15\/criptococosis-cutanea-primaria-ccp-caso-clinico-y-actualizacion\/","title":{"rendered":"Criptococosis Cut\u00e1nea Primaria (CCP): Caso cl\u00ednico y actualizaci\u00f3n"},"content":{"rendered":"

Por Dra. Ver\u00f3nica Balazs<\/a><\/em><\/p>\n

Anamnesis<\/h3>\n

El paciente corresponde a un perro macho, D\u00e1lmata, llamado Manchester, de 8 a\u00f1os de edad . Vive confinado en el patio de su casa, al cual llegan habitualmente gran cantidad de palomas. Los due\u00f1os relataron que Manchester hab\u00eda comenzado a lamerse el dorso de la mano derecha hac\u00eda a\u00f1o y medio atr\u00e1s, coincidentemente con la partida del hogar de un familiar. En esa zona habr\u00eda aparecido una \u00falcera que gradualmente se complic\u00f3 tomando un aspecto granulomatoso. Los due\u00f1os manifestaron que la misma no mejor\u00f3 tras una terapia antibi\u00f3tica sist\u00e9mica prescrita por su m\u00e9dico veterinario. En aquella oportunidad, el m\u00e9dico tratante realiz\u00f3 una radiograf\u00eda de la extremidad afectada y una biopsia de la lesi\u00f3n cuyos resultados los due\u00f1os pusieron a mi disposici\u00f3n. La radiograf\u00eda no indicaba lesiones \u00f3seas y el informe histopatol\u00f3gico indicaba una dermatitis piogranulomatosa profunda, con foliculitis, paniculitis y furunculosis, asociada a infecci\u00f3n con bacterias superiores y hongos cuya morfolog\u00eda correspond\u00eda a c\u00e9lulas levaduriformes.<\/p>\n

El perro permaneci\u00f3 sin ulteriores tratamientos durante un a\u00f1o y medio, hasta que aparecieron nuevas lesiones faciales cuya gravedad motiv\u00f3 a los due\u00f1os a venir a nuestra consulta.<\/p>\n

Examen Cl\u00ednico<\/h3>\n
\"lesi\u00f3n
lesi\u00f3n ulcerada del metacarpo<\/figcaption><\/figure>\n

El aspecto cl\u00ednico de la lesi\u00f3n de la regi\u00f3n distal dorsal del miembro anterior derecho, a nivel del metacarpo, era de consistencia firme, sobreelevada, sin pelo, con algunos n\u00f3dulos en la periferia, ulcerada y costrosa en toda su extensi\u00f3n.<\/p>\n

\"lesi\u00f3n
lesi\u00f3n ulcerada del hocico<\/figcaption><\/figure>\n

A nivel facial se apreciaban lesiones costrosas que al levantarlas evidenciaban \u00falceras muy profundas. Al tacto se percib\u00edan n\u00f3dulos endurecidos en la cabeza y en otras \u00e1reas de la cara. Estas lesiones afectaban el plano nasal, produciendo un cierto grado de tumefacci\u00f3n, por lo cual la cara se apreciaba hinchada y de las fosas nasales sal\u00eda una secreci\u00f3n serosa transparente.<\/p>\n

El examen oftalmol\u00f3gico evidenci\u00f3 una conjuntivitis y queratitis bilateral con un entropi\u00f3n reactivo. El fondo de ojos no indic\u00f3 otro tipo de da\u00f1os oculares. Los linfon\u00f3dulos submandibulares estaban aumentados de tama\u00f1o y endurecidos.<\/p>\n

El perro se lam\u00eda constantemente la lesi\u00f3n del miembro y manifestaba intenso prurito en la cara que lo hacia frotarse sobre los objetos o personas que lo rodeaban. Adicional a esto, Manchester com\u00eda y no presentaba signos de deterioro general.<\/p>\n

Ex\u00e1menes Complementarios<\/h3>\n

Se realizaron ex\u00e1menes microsc\u00f3picos directos de raspados cut\u00e1neos con resultado negativo. El examen citol\u00f3gico de las lesiones ulcerosas revel\u00f3 la presencia de neutr\u00f3filos, cocos intracelulares y organismos levaduriformes.<\/p>\n

Tras los resultados del citol\u00f3gico se efectuaron biopsias de piel de la cabeza. El examen histopatol\u00f3gico de estas muestras revel\u00f3 la presencia de una dermatitis nodular piogranulomatosa con foliculitis y adenitis, con presencia de estructuras f\u00fangicas compatibles con levaduras del g\u00e9nero Cryptococcus spp.<\/p>\n

Con el objetivo de aislar e identificar el agente se realiz\u00f3 un cultivo micol\u00f3gico en Agar Sabouraud glucosado del material obtenido de la maceraci\u00f3n de un trozo de tejido facial ulcerado. Dicho cultivo detect\u00f3 solo un desarrollo bacteriano abundante.<\/p>\n

En vista de que el examen histopatol\u00f3gico indic\u00f3 la presencia de organismos compatibles con Cryptococcus sp., se decidi\u00f3 buscar indicios de diseminaci\u00f3n del hongo. Para ello se efectu\u00f3 una punci\u00f3n del linfonodo submandibular, que evidenci\u00f3 una reacci\u00f3n inflamatoria inespec\u00edfica y una radiograf\u00eda de t\u00f3rax, que mostr\u00f3 ausencia de patrones intersticiales en masa, nodulares o miliares y una ausencia de compromiso de linfonodos traqueobronquiales. Se pudo apreciar una linfoadenomegalia discreta e inespec\u00edfica del linfonodo supraesternal y mediastinal craneal.<\/p>\n

Terapia Inicial<\/h3>\n

Se suministr\u00f3 una terapia a base de itraconazol, 5 mg\/kg una vez al d\u00eda, por 3 meses y un ba\u00f1o semanal con un champ\u00fa a base de clorhexidina al 3% y miconazol al 2%.<\/p>\n

Evoluci\u00f3n Cl\u00ednica<\/h3>\n

Despu\u00e9s de un mes de tratamiento, las lesiones cut\u00e1neas presentaban una mejor\u00eda notoria, el prurito hab\u00eda disminuido en intensidad, aunque persist\u00eda un prurito significativo a nivel ocular.<\/p>\n

La lesi\u00f3n de dermatitis acral, aunque presentaba mejor aspecto, no se hab\u00eda reducido significativamente. A los tres meses de tratamiento, las lesiones de la cara y cabeza mejoraron totalmente y el prurito desapareci\u00f3. En vista de la curaci\u00f3n cl\u00ednica y debido a razones econ\u00f3micas, se suspendi\u00f3 el tratamiento con itraconazol.<\/p>\n

\"\"
Manchester despu\u00e9s del tratamiento<\/figcaption><\/figure>\n

Terapia y Evoluci\u00f3n Posterior<\/h3>\n

Considerando que Manchester continuaba lami\u00e9ndose la lesi\u00f3n de la mano y a que \u00e9sta no se recuperaba a\u00fan, se instituy\u00f3 un tratamiento con clomipramina 3 mg\/kg una vez al d\u00eda y pentoxifilina 10 mg\/kg una vez al d\u00eda y se instruy\u00f3 a la due\u00f1a para que sacara a pasear al perro con frecuencia. Adem\u00e1s, se efectuaron curaciones locales con clorhexidina al 3% y povidona yodada.<\/p>\n

Los due\u00f1os continuaron la terapia por un mes. Lamentablemente, por razones econ\u00f3micas y personales, la terapia conductual con psicof\u00e1rmacos fue interrumpida. A pesar de ello, el aspecto de la lesi\u00f3n mejor\u00f3 notablemente en comparaci\u00f3n con el aspecto inicial.<\/p>\n

Ex\u00e1menes Posteriores<\/h3>\n

Al mes de iniciada la terapia se efectu\u00f3 un hemograma y perfil bioqu\u00edmico que no indic\u00f3 variaciones de importancia, excepto una elevaci\u00f3n discreta de la Transaminasa glut\u00e1mico oxalac\u00e9tica (GOT) y la fosfatasa alcalina (FA).<\/p>\n

Despu\u00e9s de la curaci\u00f3n cl\u00ednica se efectu\u00f3 un test cuantitativo de aglutinaci\u00f3n en l\u00e1tex para determinar la presencia de ant\u00edgenos capsulares de Cryptococcus spp. El resultado fue negativo.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico Definitivo<\/h3>\n

La anamnesis y los ex\u00e1menes realizados permiten sugerir que Manchester present\u00f3 una criptococosis cut\u00e1nea, posiblemente primaria, sin signos de diseminaci\u00f3n sist\u00e9mica. Todo indica que la v\u00eda de inoculaci\u00f3n inicial del Cryptococcus spp., habr\u00eda sido a trav\u00e9s de la \u00falcera en el dorso de la mano derecha, producto de una dermatitis acral por lamido, originada por un trastorno obsesivo compulsivo.<\/p>\n

Discusi\u00f3n<\/h3>\n

La criptococosis cut\u00e1nea, es una infecci\u00f3n f\u00fangica causada por levaduras capsuladas del g\u00e9nero Cryptococcus, generalmente por Cryptococcus neoformans la que se asocia generalmente, con una infecci\u00f3n sist\u00e9mica concomitante. En los gatos, el Cryptococcus tiene predilecci\u00f3n por la cavidad nasal, donde produce una rinitis cr\u00f3nica granulomatosa y sinusitis que se aprecia en, al menos, el 50% de los gatos afectados. En cambio, la enfermedad nasal cl\u00ednicamente evidente es rara en perros con criptococosis, predominando el compromiso del sistema nervioso central (SNC) y del ojo. La afecci\u00f3n pulmonar rara vez es evidente cl\u00ednicamente, aunque el 50% de los perros y gatos muertos por criptococosis presentan lesiones pulmonares en la necropsia.<\/p>\n

Se supone que la mayor\u00eda de los casos de criptococosis cut\u00e1nea se producir\u00edan en forma secundaria, por diseminaci\u00f3n metast\u00e1sica, desde otros puntos del cuerpo, generalmente desde el pulm\u00f3n. Por el tama\u00f1o del organismo encapsulado (5 a 20 micr\u00f3metros de di\u00e1metro) es frecuente que permanezca en las v\u00edas respiratorias superiores. Es raro que la infecci\u00f3n por especies de Cryptococcus se produzca a trav\u00e9s de inoculaci\u00f3n cut\u00e1nea directa. Algunos autores, hablan de la posibilidad de inoculaci\u00f3n directa del organismo en heridas de la piel (3, 5) y, en estos casos, se hablar\u00eda de criptococosis cut\u00e1nea primaria (CCP).<\/p>\n

Buschke y Joseph, citados por Quereux et al, fueron los primeros en diferenciar la criptococosis sist\u00e9mica de la denominada \u201ccriptococosis primaria por inoculaci\u00f3n\u201d en seres humanos. Timotey et al. reportaron casos de criptococosis cut\u00e1nea primaria en la nariz y cabeza de gatos. Sin embargo, en la literatura, el diagn\u00f3stico de CCP es motivo de discusi\u00f3n, ya que presupone una infecci\u00f3n puramente cut\u00e1nea, sin invasi\u00f3n de otros \u00f3rganos. Esto implica que, para demostrar su presentaci\u00f3n, se deben realizar ex\u00e1menes para descartar una diseminaci\u00f3n generalizada del Cryptococcus spp. M\u00e1s aun, es indispensable continuar el monitoreo posteriormente, ya que las manifestaciones cut\u00e1neas pueden preceder con varios meses de anticipaci\u00f3n a otros signos sist\u00e9micos.<\/p>\n

Sarosi et al., denominan en humanos a la criptococosis cut\u00e1nea, el \u201ccentinela de la criptococosis diseminada\u201d. Hasta el momento no existen pruebas definitivas, excepto en ratones, de la existencia de esta v\u00eda cut\u00e1nea de contaminaci\u00f3n aunque cada vez se presentan m\u00e1s evidencias cl\u00ednicas de su existencia (Song, 1971, citado por Quereux et al). Seg\u00fan Neuville et al., la CCP constituye una entidad cl\u00ednica y epidemiol\u00f3gica diferente, con un pron\u00f3stico favorable incluso en individuos inmunocomprometidos.<\/p>\n

En un estudio realizado por O\u00b4Brien et al en 155 gatos y 40 perros afectados de criptococosis en Australia, desde 1981 a 2001, se encontr\u00f3 una mayor incidencia de esta micosis en perros de razas grandes como el Border Collie, Boxer, D\u00e1lmata, Doberman Pinscher, Gran Dan\u00e9s y Ovejero Alem\u00e1n. Sin embargo, otros autores no encontraron diferencias raciales en la predisposici\u00f3n a la criptococosis en perros. Es muy posible que las tendencias raciales observadas est\u00e9n relacionadas con las razas m\u00e1s frecuentes en un \u00e1rea determinada o con los h\u00e1bitos de perros de estas razas que los expongan al reservorio del Cryptococcus neoformans. Esta especie presenta dos variedades, donde C. neoformans var. neoformans es la variedad m\u00e1s frecuentemente en criptococosis y ha sido aislada de muestras de suelo en pr\u00e1cticamente todo el mundo y habitualmente se asocia a deposiciones secas de paloma, mientras que C. neoformans var. gatti ha sido aislado en algunas \u00e1reas tropicales y subtropicales, asoci\u00e1ndose a Eucaliptus camaldulensis en etapa de floraci\u00f3n.<\/p>\n

Sospechamos que la lesi\u00f3n inicial sobre el metacarpo derecho de Manchester se gener\u00f3 producto del lamido compulsivo, ya que la ubicaci\u00f3n en la regi\u00f3n metacarpeana corresponde a la de la dermatitis acral por lamido y los datos anamn\u00e9sicos tambi\u00e9n son compatibles con su etiolog\u00eda (conducta ansiosa despu\u00e9s del abandono de su due\u00f1a). La presencia de palomas en el patio de la casa y la observaci\u00f3n de gran cantidad de c\u00e9lulas levaduriformes redondas y de tama\u00f1o homog\u00e9neo en la dermis de esta lesi\u00f3n en su inicio, sin la presencia de otro tipo de estructura f\u00fangica, eleva las sospechas de que este sitio fue el punto de la inoculaci\u00f3n primaria del Cryptococcus spp.<\/p>\n

Resulta interesante comparar el aspecto y la localizaci\u00f3n de esta lesi\u00f3n del Manchester con la lesi\u00f3n sobre la mano derecha de un individuo de 83 a\u00f1os, uno de los casos descritos por Quereux et al. La extensa ulceraci\u00f3n de la mano habr\u00eda comenzado como una p\u00e1pula producto de un trauma al trabajar la tierra contaminada con heces de palomas y posteriormente se complic\u00f3 demostr\u00e1ndose la existencia de una lesi\u00f3n granulomatosa con Cryptococcus neoformans. No se pudo probar la diseminaci\u00f3n sist\u00e9mica del hongo y, por lo tanto, se sospech\u00f3 de una criptococosis primaria en la cual la herida de la mano habr\u00eda sido el sitio de inoculaci\u00f3n del Cryptococcus. En todos los casos de CPP, descritos en este trabajo, las personas afectadas ten\u00edan una herida traum\u00e1tica previa a la micosis, concluy\u00e9ndose que se necesitar\u00eda de una soluci\u00f3n de continuidad en la piel para la inoculaci\u00f3n cut\u00e1nea del hongo. En el caso de la criptococosis sist\u00e9mica la v\u00eda de entrada es, por lo general, a\u00e9rea y desde el pulm\u00f3n se producir\u00eda la diseminaci\u00f3n hemat\u00f3gena al SNS, ojos y\/o piel. En el trabajo de Quereux et al., el 50% de los casos sospechosos de CCP ten\u00edan alg\u00fan grado moderado de inmunosupresi\u00f3n y el 50% restante ten\u00edan inmunidad normal. Este hecho indica que habr\u00eda una predisposici\u00f3n a desarrollar la forma localizada cut\u00e1nea de criptococosis en individuos con inmunidad normal a moderada, en cambio aquellos con un alto nivel de inmunosupresi\u00f3n desarrollar\u00edan con m\u00e1s facilidad la forma diseminada.<\/p>\n

En el caso del Manchester, la radiograf\u00eda de t\u00f3rax no detect\u00f3 infiltrado o n\u00f3dulos en pulm\u00f3n compatibles con criptococosis. La linfoadenomegalia discreta e inespec\u00edfica del linfonodo supraesternal y mediastinal craneal es perfectamente compatible con el cuadro cut\u00e1neo que afectaba la mano derecha y la cara del Manchester, toda vez que estas \u00e1reas son drenadas por estos linfonodos.<\/p>\n

El diagn\u00f3stico de criptococosis se basa en demostrar la presencia del organismo o de su polisac\u00e1rido capsular. El test de aglutinaci\u00f3n en l\u00e1tex detecta en menos de dos horas la presencia del ant\u00edgeno circulante de Cryptococcus spp., denominado glucoronoxilomanano, presentando una sensibilidad superior al 95% y una especificidad que var\u00eda de 93 a 100%, en los casos de criptococosis diseminada, principalmente en muestras de l\u00edquido cefaloraqu\u00eddeo, seguido de suero y orina. Esta prueba, adem\u00e1s de su utilidad diagn\u00f3stica, sirve para monitorear la respuesta al tratamiento, ya que t\u00edtulos en descenso indican en forma objetiva una buena respuesta y por ende mejor pron\u00f3stico. Este examen inmunol\u00f3gico se efectu\u00f3 en el Laboratorio Cl\u00ednico de la Pontificia Universidad Cat\u00f3lica de Chile, dando un resultado negativo. Hubi\u00e9ramos deseado realizar este test al inicio de nuestro trabajo pero esto no fue posible por la falta de un laboratorio veterinario en condiciones de efectuarlo.<\/p>\n

Se podr\u00eda discutir que un resultado negativo obtenido dos meses despu\u00e9s de la curaci\u00f3n cl\u00ednica podr\u00eda deberse a la ausencia de ant\u00edgenos capsulares en el suero de Manchester, debido a que ya se hab\u00eda recuperado cl\u00ednicamente. No tenemos suficiente experiencia al respecto. Prevost y Newell demostraron que la prueba de aglutinaci\u00f3n en l\u00e1tex para Cryptococcus spp., es adecuada en el diagn\u00f3stico y pron\u00f3stico de la criptococosis diseminada, pero no tiene utilidad para infecciones con localizaciones pulmonares o cut\u00e1neas por este agente. Por otro lado, si hubiera existido una criptococosis diseminada, resulta poco probable que los ant\u00edgenos capsulares desaparezcan dos meses despu\u00e9s de suspendido el tratamiento. Seg\u00fan Jacobs et al, en el caso de criptococosis diseminada una terapia efectiva deber\u00eda causar una disminuci\u00f3n del t\u00edtulo inicial de ant\u00edgeno de un 10% o menos despu\u00e9s de dos meses de terapia. Seg\u00fan Sherding, la curaci\u00f3n cl\u00ednica de criptococosis diseminada en perros y gatos no es inferior a 8,5 meses promedio. Esto contrasta con lo observado por Quereux et al en personas afectadas de criptococosis cut\u00e1nea primaria que llegaban a la curaci\u00f3n cl\u00ednica en un lapso de uno a cuatro meses.<\/p>\n

Si consideramos que el test de aglutinaci\u00f3n en l\u00e1tex result\u00f3 negativo, que Manchester no present\u00f3 signos cl\u00ednicos de compromiso neurol\u00f3gico, que sus n\u00f3dulos linf\u00e1ticos, si bien estaban reactivos, no se encontraban con infecci\u00f3n mic\u00f3tica, que la radiograf\u00eda tor\u00e1cica mostr\u00f3 pulmones sin compromiso nodular y que se obtuvo mejor\u00eda cl\u00ednica en tres meses, resulta altamente probable que nos encontremos con un caso de CCP con inoculaci\u00f3n inicial en una lesi\u00f3n de dermatitis acral por lamido. Los antecedentes anamn\u00e9sicos apuntan a que la lesi\u00f3n del dorso de la mano de Manchester es una dermatitis acral por lamido; argumento adicional a favor de ese diagn\u00f3stico es el hecho que despu\u00e9s de la terapia de tres meses con itraconazol, las lesiones faciales mejoraron totalmente mientras que la lesi\u00f3n de la mano solamente perdi\u00f3 su aspecto granulomatoso manteniendo su aspecto alop\u00e9cico y ulcerado, ya que el perro continuaba lami\u00e9ndose en forma compulsiva. La terapia con clomipramina produjo una mejor\u00eda adicional de esta lesi\u00f3n que, por razones explicadas anteriormente, no lleg\u00f3 a ser total.<\/p>\n

Con respecto a las lesiones faciales, no queda claro si se produjeron por contacto directo con la lesi\u00f3n inicial de la mano o por aspiraci\u00f3n y ubicaci\u00f3n nasal con extensi\u00f3n al resto de la cara. Esta \u00faltima v\u00eda es altamente probable ya que la inhalaci\u00f3n del organismo aerolizado es la fuente m\u00e1s frecuente de infecci\u00f3n por Crytpcoccus neoformans y no existen antecedentes de que el perro haya tenido alguna herida en la cabeza. Por otra parte, Manchester ten\u00eda signos cl\u00ednicos de rinitis que desaparecieron despu\u00e9s de la terapia con itraconazol. Es probable que no se haya producido la extensi\u00f3n a pulm\u00f3n y la diseminaci\u00f3n sist\u00e9mica porque el sistema inmune de Manchester aparentemente no estaba comprometido. El paso a las v\u00edas respiratorias bajas y posterior diseminaci\u00f3n al SNC u otros \u00f3rganos depender\u00eda de las caracter\u00edsticas inmunol\u00f3gicas del individuo afectado.<\/p>\n

Conclusi\u00f3n<\/h3>\n

Es indiscutible que el diagn\u00f3stico e identificaci\u00f3n del Cryptococcus spp resulta complicado para los m\u00e9dicos veterinarios, fundamentalmente por la carencia de laboratorios que cuenten con profesionales especializados en el diagn\u00f3stico micol\u00f3gico. Las pruebas hematol\u00f3gicas y los par\u00e1metros bioqu\u00edmicos s\u00e9ricos rutinarios ser\u00edan de escaso valor en el diagn\u00f3stico de la criptococosis. Por otro lado, el test de aglutinaci\u00f3n en l\u00e1tex, a pesar de ser un examen r\u00e1pido y de f\u00e1cil interpretaci\u00f3n, no est\u00e1 disponible en los laboratorios veterinarios, debido fundamentalmente al escaso n\u00famero de solicitudes. Por tal motivo, ser\u00eda de gran inter\u00e9s para la comunidad m\u00e9dica veterinaria contar con al menos un laboratorio de referencia que pueda satisfacer en forma integral las necesidades de diagn\u00f3stico micol\u00f3gico.<\/p>\n

Resulta importante que los m\u00e9dicos veterinarios tengamos en consideraci\u00f3n el diagn\u00f3stico de criptococosis cut\u00e1nea primaria en nuestros pacientes, especialmente cuando tengan lesiones cut\u00e1neas de aspecto granulomatoso y se encuentren en un h\u00e1bitat con palomas u otras aves susceptibles de ser reservorio de Cryptococcus neoformans.<\/p>\n

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Por Dra. Ver\u00f3nica Balazs Anamnesis El paciente corresponde a un perro macho, D\u00e1lmata, llamado Manchester, de 8 a\u00f1os de edad . Vive confinado en el\u2026<\/p>\n","protected":false},"author":4,"featured_media":13325,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[2,3,35,36,1],"tags":[],"class_list":["post-13323","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-actualidad","category-articulos","category-dermatologia-articulos","category-novedades","category-sin-categoria"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/vetpraxis.academy\/articles\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/13323","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/vetpraxis.academy\/articles\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/vetpraxis.academy\/articles\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/vetpraxis.academy\/articles\/wp-json\/wp\/v2\/users\/4"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/vetpraxis.academy\/articles\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=13323"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/vetpraxis.academy\/articles\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/13323\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/vetpraxis.academy\/articles\/wp-json\/wp\/v2\/media\/13325"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/vetpraxis.academy\/articles\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=13323"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/vetpraxis.academy\/articles\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=13323"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/vetpraxis.academy\/articles\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=13323"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}