{"id":1631,"date":"2010-03-19T18:17:42","date_gmt":"2010-03-19T23:17:42","guid":{"rendered":"https:\/\/vetpraxis.academy\/articles\/?p=1631"},"modified":"2010-03-19T18:17:42","modified_gmt":"2010-03-19T23:17:42","slug":"enfoque-practico-para-el-diagnostico-y-manejo-de-enfermedades-del-oido-en-el-perro","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/vetpraxis.academy\/articles\/2010\/03\/19\/enfoque-practico-para-el-diagnostico-y-manejo-de-enfermedades-del-oido-en-el-perro\/","title":{"rendered":"Enfoque pr\u00e1ctico para el diagn\u00f3stico y manejo de enfermedades del o\u00eddo en el perro."},"content":{"rendered":"

\"\"<\/a><\/p>\n

By: Paul B. Bloom, DVM
\nCVC PROCEEDINGS<\/p>\n

Es importante entender que la enfermedad del o\u00eddo es s\u00f3lo un s\u00edntoma (no m\u00e1s espec\u00edfico que el\u00a0 \u00abprurito\u00bb). Como el Dr. Flemming Kristensen declar\u00f3 \u00abUn paciente que presenta problemas \u00f3ticos es un caso dermatol\u00f3gico hasta que se demuestre lo contrario<\/strong>\u00ab. Es conveniente, por lo tanto, acercarse al diagn\u00f3stico de la enfermedad del o\u00eddo tal como suceder\u00eda con cualquier otra enfermedad cut\u00e1nea.<\/p>\n

El primer paso que debe dar cuando llega al consultorio un perro con signos cl\u00ednicos de enfermedad \u00f3tica es obtener los datos. La edad, la raza y el sexo pueden indicarle la direcci\u00f3n correcta. Por ejemplo, se ha informado que el Labrador Retriever tiene una mayor incidencia de reacciones cut\u00e1neas adversas a los alimentos que la poblaci\u00f3n en general. Un cachorro con enfermedad del o\u00eddo tendr\u00eda otodectes, dermatofitosis y celulitis juvenil (\u00abpaperas del cachorro\u00bb) en la lista de diagn\u00f3stico diferencial, mientras que un perro adulto joven generalmente tendr\u00eda dermatitis at\u00f3pica inducida por un al\u00e9rgeno ambiental y reacciones cut\u00e1neas adversas a los alimentos en la lista de diagn\u00f3stico diferencial. Un perro geri\u00e1trico, sin enfermedades \u00f3ticas previas, tendr\u00eda neoplasia (por ejemplo, adenoma, adenocarcinoma) o una patolog\u00eda endocrina como importantes causas.<\/p>\n

El siguiente paso, quiz\u00e1s el m\u00e1s importante, es obtener una historia detallada. Se comienza por obtener una copia del expediente m\u00e9dico del perro. Si el perro ha tenido anteriormente una enfermedad en la piel u o\u00eddo, una copia de los registros m\u00e9dicos puede ayudar enormemente a desarrollar una lista de diagn\u00f3stico diferencial. Lo primero que les digo a los due\u00f1os de un perro con enfermedad del o\u00eddo es que las m\u00faltiples enfermedades \u00f3ticas tienen el mismo aspecto, las causas subyacentes son las que var\u00edan. Por lo tanto, al igual que una buena novela de detectives, tenemos que empezar desde el principio y volver sobre los \u00abpasos\u00bb en busca de pistas en el camino. Las preguntas espec\u00edficas que debe hacer son:<\/p>\n

1. \u00bfCu\u00e1ndo se produjeron los primeros s\u00edntomas? Esta es una pregunta importante porque muchos propietarios s\u00f3lo le dir\u00e1n cuando empez\u00f3 este episodio de s\u00edntomas, m\u00e1s no la primera vez que ocurri\u00f3.<\/p>\n

2. Aparte del problema por el cual el propietario lleva al paciente, debe preguntar a todos los propietarios si el perro ha tenido ALGUNA VEZ problemas relacionados con lamer, ara\u00f1ar, mascar, morder o frotar en exceso. \u00bfAlguna vez el perro ha tenido problemas en el o\u00eddo antes de este episodio? Si es as\u00ed, pregunte cu\u00e1ndo sucedi\u00f3, qu\u00e9 medicamento tom\u00f3 y cu\u00e1l fue la respuesta al tratamiento.<\/p>\n

3. \u00bfD\u00f3nde vive el perro \u2013 en el interior, en exterior, en ambos lugares? Pida una descripci\u00f3n del ambiente, especialmente el ambiente exterior.<\/p>\n

4. \u00bfEst\u00e1 tomando medicamentos para los gusanos del coraz\u00f3n y las pulgas? Si es as\u00ed, \u00bfqu\u00e9 producto y con qu\u00e9 frecuencia lo administra? \u00bfEs anual o temporal?<\/p>\n

5. \u00bfHay otros animales dom\u00e9sticos en la casa? Si es as\u00ed, \u00bfqu\u00e9 tipo? \u00bfPresentan s\u00edntomas? Si son gatos \u00bfvan afuera?<\/p>\n

6. \u00bfLos miembros de la familia est\u00e1n presentando \u201cnuevos\u201d problemas cut\u00e1neos? Si es as\u00ed, \u00bfqu\u00e9 tipo?<\/p>\n

7. \u00bfEllos lo alimentan, lo llevan a la escuela de obediencia, adiestramiento o al peluquero canino? Si es as\u00ed, \u00bfcu\u00e1ndo fue la \u00faltima vez?;<\/p>\n

8. \u00bfSaben si los padres o los hermanos del perro tienen problemas de piel pruriginosa? Si es as\u00ed, \u00bfqu\u00e9 se hizo y cu\u00e1l fue la respuesta?<\/p>\n

9. \u00bfQu\u00e9 come el perro?<\/p>\n

10. \u00bfC\u00f3mo parece estar hoy el o\u00eddo – la presentaci\u00f3n de hoy es la mejor, la peor o est\u00e1 igual desde que comenz\u00f3 el problema?<\/p>\n

11. \u00bfSe da cuenta si en las distintas estaciones los s\u00edntomas mejoraron, empeoraron, son iguales o no est\u00e1 seguro?<\/p>\n

Despu\u00e9s de revisar los datos e interrogar ampliamente al propietario, el siguiente paso es realizar un examen f\u00edsico completo – aseg\u00farese de conocer todos los signos constitucionales que pueden estar presentes.<\/p>\n

A continuaci\u00f3n se realiza un examen dermatol\u00f3gico completo. Es especialmente importante recordarlo cuando el perro ha sido llevado s\u00f3lo por un prurito \u00f3tico \u2013 con frecuencia los m\u00e9dicos no examinan el resto del cuerpo. Considere que cuando un perro es llevado por prurito en el tronco debe hacer un examen del o\u00eddo.<\/p>\n

Tras el examen dermatol\u00f3gico, se contin\u00faa con el examen de o\u00eddo. Con el objetivo de no perder de vista ninguna anomal\u00eda, debe hacer el examen \u00f3tico de manera sistem\u00e1tica y empezar con el pabell\u00f3n auricular. Debe tener en cuenta cualquier alopecia, eritema, \u00falcera, costra, descamaci\u00f3n o hinchaz\u00f3n. Luego palpe los canales para detectar dolor, calcificaci\u00f3n o engrosamiento. A continuaci\u00f3n realice un examen otosc\u00f3pico de los canales auditivos. Para evaluar los canales auditivos y la membrana timp\u00e1nica, debe colocar el cono del otoscopio en la apertura del canal auditivo externo. Introduzca el cono inicialmente tirando hacia arriba el pabell\u00f3n auricular. Debido a la curva del canal auditivo externo, debe extender el canal auditivo para ver el canal horizontal y la membrana timp\u00e1nica. Para esto tire lateralmente el pabell\u00f3n auricular (hacia afuera). Al \u00abestirar\u00bb el pabell\u00f3n auricular lateralmente, formando una l\u00ednea recta horizontal, el canal auditivo se endereza. Mueva el otoscopio en el canal auditivo horizontal mientras el canal est\u00e9 recto<\/p>\n

Debe notar la presencia, el grado y localizaci\u00f3n de la inflamaci\u00f3n, ulceraci\u00f3n y los cambios proliferativos (por ejemplo, hiperplasia glandular). Adem\u00e1s, debe incluir en el expediente m\u00e9dico la descripci\u00f3n del tama\u00f1o de ambos canales, tanto el vertical como el horizontal, junto con el tipo, la ubicaci\u00f3n y la cantidad de residuos o exudado. A continuaci\u00f3n, debe informar si puede visualizar la membrana timp\u00e1nica o no. Si no puede hacerlo \u00bfes debido a la inflamaci\u00f3n, la presencia de cerumen, o s\u00f3lo porque hay residuos en el canal horizontal que obstruyen su visi\u00f3n?<\/p>\n

A veces es porque el animal est\u00e1 demasiado adolorido como para permitir un examen profundo del canal auditivo. Si puede visualizar la membrana timp\u00e1nica (MT) debe indicar si su apariencia es normal o no. Los cambios observados pueden incluir decoloraci\u00f3n o abultamiento.<\/p>\n

Es importante evaluar despu\u00e9s la presencia de enfermedades concurrentes del o\u00eddo interno o medio. Esto se debe a que los perros con otitis externa (OE) cr\u00f3nica recurrente pueden presentar otitis media (OM) concurrente. Este paso puede requerir sedaci\u00f3n profunda o anestesia general. Las evidencias sobre la implicaci\u00f3n del o\u00eddo medio incluyen la ruptura de la MT o una apariencia anormal (es decir, engrosamiento, cambio en lucidez (opaco), hinchaz\u00f3n o decoloraci\u00f3n). Aunque se afirma que una MT intacta NO excluye otitis media, es importante seguir la afirmaci\u00f3n \u00abpero la MT generalmente NO tiene apariencia normal\u00bb. Un estudio peque\u00f1o de Little, Lane y Pearson en 1991 apoya esta afirmaci\u00f3n. En este estudio diagnosticaron OM en 42 perros a trav\u00e9s de biopsia del o\u00eddo medio. Informaron que la MT en este grupo de perros estaba extra\u00f1amente rota. (Sin embargo esto fue antes de utilizar otoscopio mejorado por video con fibra \u00f3ptica \u2013 FVEO, en ingl\u00e9s). Es posible que algunos de los perros (o muchos) puedan haber tenido l\u00e1grimas en la MT que no pod\u00edan ser apreciadas sin FVEO). Los autores llegaron a afirmar que la MT a menudo se volv\u00eda m\u00e1s gruesa, apoyando mi afirmaci\u00f3n de que es muy raro tener OM con una MT NORMAL e intacta.<\/p>\n

En los casos de OM, el paciente puede presentar s\u00edndrome de Horner, queratoconjuntivitis seca (parasimp\u00e1tico) y par\u00e1lisis del nervio facial debido a la estrecha asociaci\u00f3n de la inervaci\u00f3n simp\u00e1tica del ojo (simp\u00e1tico, inervaci\u00f3n parasimp\u00e1tica de las gl\u00e1ndulas lagrimales \u2013 rama del nervio facial) y nervio facial, respectivamente, con el o\u00eddo medio. La sordera tambi\u00e9n puede estar presente en casos de OM.<\/p>\n

S\u00e9 que algunos veterinarios solicitar\u00e1n a su personal recoger las muestras citol\u00f3gicas de o\u00eddo antes del examen (para ahorrar de tiempo), pero creo que dificulta la evaluaci\u00f3n de la verdadera apariencia del canal auditivo. Los residuos pueden ser empujados al canal horizontal, lo que limita la visualizaci\u00f3n de la membrana timp\u00e1nica porque los residuos han sido compactados en los canales.<\/p>\n

Ahora pasemos al diagn\u00f3stico y tratamiento. El primer paso es identificar y tratar la causa (s) primaria (s) (subyacentes) de la enfermedad del o\u00eddo. Estas incluyen:<\/p>\n

1. Par\u00e1sitos (incluyendo Demodex, Otodectes, Sarcoptes).<\/p>\n

2. Cuerpos extra\u00f1os.<\/p>\n

3. Hipersensibilidad (atopia-NOTA: OE puede ser el \u00daNICO s\u00edntoma en el 3-5% de los casos de atopia y puede ser UNILATERAL; la reacci\u00f3n cut\u00e1nea adversa a los alimentos tambi\u00e9n puede ser el \u00fanico s\u00edntoma en 20% de los casos y tambi\u00e9n puede ser unilateral; dermatitis al\u00e9rgica por pulgas (pero debe tener enfermedad de piel, adem\u00e1s de OE).<\/p>\n

4. Dermatitis de contacto al\u00e9rgica o irritativa.<\/p>\n

5. Endocrinopat\u00edas, queratinizaci\u00f3n o trastornos de las gl\u00e1ndulas seb\u00e1ceas que conducen a una capa alterada de l\u00edpidos en la epidermis, alteraci\u00f3n en la queratinizaci\u00f3n normal o funci\u00f3n glandular .<\/p>\n

6. Enfermedades autoinmunes o inmunomediadas (por ejemplo, complejo p\u00e9nfigo, vasculitis; note que estas enfermedades implican el pabell\u00f3n auricular >>> canales).<\/p>\n

7. Dermatosis sensible al zinc (no t\u00edpicamente, solo enfermedades del pabell\u00f3n auricular).<\/p>\n

8. Celulitis juvenil.<\/p>\n

9. Enfermedades inmunosupresoras (distemper, FeLV, FIV, parvo virus), neoplasias (adenomas, adenocarcinomas).<\/p>\n

10. Dermatofitosis (afecta el pabell\u00f3n auricular y no el canal auditivo).<\/p>\n

Adem\u00e1s de identificar la causa primaria, debe abordar de ser posible los factores secundarios. Los factores secundarios no causan enfermedad \u00f3tica, pero aumentan el riesgo de desarrollarla y pueden dificultar el tratamiento exitoso. Los factores secundarios son: factores anat\u00f3micos (por ejemplo, orejas largas y colgantes en el Basset Hound o estenosis del canal auditivo en el Shar Peis), el exceso de humedad en los o\u00eddos (por la nataci\u00f3n) y traumatismos iatrog\u00e9nicos (por arrancar pelos de los canales auditivos, limpiar los canales auditivos con aplicadores con punta de algod\u00f3n).<\/p>\n

Por \u00faltimo, debe identificar y tratar los factores de perpetuaci\u00f3n. Estos factores no inician el problema, sino que ayudan a que la enfermedad avance, incluso con la eliminaci\u00f3n del factor principal, una vez que ha sido establecido hasta estos factores tambi\u00e9n han sido abordados. Los factores de perpetuaci\u00f3n incluyen:<\/p>\n

1. Bacterias (cocos con m\u00e1s frecuencia Staphylococcus intermedius (infecciones agudas), estreptococo beta-hemol\u00edtico y bastoncillos con mayor frecuencia Escherichia coli, Pseudomonas spp (infecciones cr\u00f3nicas), Proteus spp, Klebsiella spp y Corynebacterium spp)<\/p>\n

2. Hongos (Malassezia pachydermatis, puede causar reacci\u00f3n de hipersensibilidad de manera que peque\u00f1as cantidades pueden ser importantes).<\/p>\n

3. Cambios patol\u00f3gicos progresivos.<\/p>\n

4. Otitis media.<\/p>\n

5. Hipersensibilidad de contacto\/irritante.<\/p>\n

6. Errores en el tratamiento (m\u00e1s com\u00fanmente bajo tratamiento).<\/p>\n

Las pruebas de laboratorio son un componente necesario para realizar un diagn\u00f3stico adecuado de un caso de enfermedad \u00f3tica canina. Dependiendo de los diagn\u00f3sticos diferenciales del paciente, puede ser necesario realizar hemograma completo, perfil qu\u00edmico s\u00e9rico, an\u00e1lisis de orina, raspados de piel, cultivo de hongos, pruebas endocrinas y biopsias de piel.<\/p>\n

Debe realizar un examen citol\u00f3gico de una muestra de hisopo en cualquier exudado, asegur\u00e1ndose de cuantificar la cantidad y el tipo de bacterias, levaduras y c\u00e9lulas inflamatorias. No se ha establecido cu\u00e1l es la cantidad anormal de organismos, por campo de aceite, en casos de OE. Dependiendo del estudio, los n\u00fameros de corte, por campo de inmersi\u00f3n en aceite (divida por 2,5 para obtener por CGA), entre o\u00eddos normales y anormales van desde >1 Malassezia a >4 Malassezia y de 1> bacteria a >10 bacterias. En mi opini\u00f3n el n\u00famero de organismos necesarios que deben estar presentes para considerarlo importante no es s\u00f3lo un \u00abn\u00famero\u00bb. Yo no realizo citolog\u00eda en o\u00eddos normales \u2013 Yo s\u00f3lo lo hago si los o\u00eddos est\u00e1n inflamados o exudados, CUALQUIER organismo visto se tratar\u00e1 como parte del tratamiento independientemente del n\u00famero presente. El \u00fanico momento en el que realizo una citolog\u00eda durante la terapia es cuando el o\u00eddo no mejora cl\u00ednicamente O si una citolog\u00eda tuvo principal o exclusivamente bastoncillos en la citolog\u00eda inicial. Si hay una poblaci\u00f3n mixta de organismos presentes en el examen inicial sin bastoncillos, no se realiza seguimiento de la citolog\u00eda.<\/p>\n

Rara vez se realiza cultivo y susceptibilidad bacteriana (c\/s) en los casos de OE y cuando existe la necesidad de hacerlo se tiene en cuenta la citolog\u00eda. Una raz\u00f3n por la que no realizo cultivos en casos de otitis externa es que la susceptibilidad se basa en niveles de antibi\u00f3ticos medidos en microgramos\/ml. Cuando usa antibi\u00f3ticos t\u00f3picos est\u00e1 aplicando concentraciones de miligramos\/ml., 1.000 veces m\u00e1s (por lo menos). Otra raz\u00f3n es que estudios recientes han informado baja reproducibilidad de c\/s cuando se realiza cultivo de o\u00eddo. En un estudio en el que se tomaron dos muestras para c\/s bacteriana de la misma ubicaci\u00f3n del canal auditivo externo de perros con otitis externa, se identific\u00f3 20% de las veces aislamientos bacterianos diferentes y se identific\u00f3 otro 20% de las veces el mismo aislamiento con diferentes patrones de susceptibilidad. El once por ciento de cepas de P. aeruginosa tuvo patrones de susceptibilidad diferentes. Adem\u00e1s, la citopatolog\u00eda y el resultado del cultivo s\u00f3lo coincidieron el 68% de las veces. Un segundo estudio tom\u00f3 muestras por triplicado, y envi\u00f3 una de las muestras a 3 laboratorios diferentes. 18 muestras identificaron Pseudomonas spp, pero ninguna de las muestras ten\u00eda patrones id\u00e9nticos de susceptibilidad a los antibi\u00f3ticos. Los tres laboratorios coincidieron en la presencia de Pseudomonas en 15 (83,35%) o\u00eddos, mientras que 2 coincidieron en 2 (11,1%) de las muestras y en una ocasi\u00f3n (5,5%) s\u00f3lo 1 laboratorio identific\u00f3 Pseudomonas. En un tercer estudio, se envi\u00f3 muestras duplicadas al mismo laboratorio. El setenta por ciento de Pseudomonas aeruginosa tuvo diferentes perfiles de susceptibilidad.<\/p>\n

Para comprender por qu\u00e9 estos estudios informaron resultados discordantes, vamos a emplear al Staphylococcus como ejemplo.<\/p>\n

1. La presencia de una sola cepa de bacterias con 2 subpoblaciones – una susceptible y una resistente (heteroresistencia), por ejemplo lo que ocurre con SARM.<\/p>\n

a. La expresi\u00f3n de resistencia a la meticilina es a menudo heterog\u00e9nea. Las subpoblaciones de una cepa expresar\u00e1n resistencia expresa a diferentes concentraciones de meticilina.<\/p>\n

\u2022\tCon la mayor\u00eda de SARM, la gran parte de c\u00e9lulas expresa resistencia a bajas concentraciones de meticilina, y una minor\u00eda de c\u00e9lulas expresa resistencia a concentraciones mucho m\u00e1s altas.<\/p>\n

2. M\u00faltiples cepas de la misma especie bacteriana.<\/p>\n

a. Diferencias de cepas – Una cepa es un subconjunto de especies bacterianas que difieren de otras bacterias de la misma especie por algunas caracter\u00edsticas de menor importancia pero identificables.<\/p>\n

\u2022\tFactores de virulencia (toxinas, prote\u00ednas de superficie, etc.).<\/p>\n

\u2022\tProducci\u00f3n de enzimas (por ejemplo glucuronidasa).<\/p>\n

\u2022\tUtilizaci\u00f3n de sustancias in vitro (por ejemplo urea).<\/p>\n

\u2022\tProducci\u00f3n de \u00e1cido de manosa, etc.<\/p>\n

b. Ejemplo<\/p>\n

\u2022\tEl SARM-AC produce toxina de Leucocidina de Panton-Valentine (LPV), mientras que el SARM-AH no.<\/p>\n

3. Peque\u00f1as cantidades de bacterias, de modo que las colonias no est\u00e1n debidamente identificadas en la placa de cultivo.<\/p>\n

Estos resultados deben darle una gran pauta en cuanto a la fiabilidad de los cultivos. S\u00f3lo realizo cultivos en los casos de OE cuando hay cambios proliferativos Y cuando hay numerosos bastoncillos en la citolog\u00eda Y el perro no ha dado respuesta a mi terapia antimicrobiana emp\u00edrica.<\/p>\n

El m\u00e9todo de CIM (t\u00e9cnica de microdiluci\u00f3n en caldo) es el \u00abpatr\u00f3n de oro\u00bb en la t\u00e9cnica de cultivo, por lo tanto, si se presenta un c\/s, debe utilizarse el m\u00e9todo de CIM para determinar la susceptibilidad del (de los) organismo (s) en lugar del m\u00e9todo de difusi\u00f3n en disco (Kirby – Bauer). Esto se debe a que la prueba de susceptibilidad de difusi\u00f3n en disco (DDST, por sus siglas en ingl\u00e9s) s\u00f3lo es semi cuantitativa. Lo anterior significa que la concentraci\u00f3n de f\u00e1rmaco alcanzada en el agar que rodea el disco puede estar m\u00e1s o menos correlacionada con la concentraci\u00f3n lograda en el suero del paciente. S\u00f3lo informar\u00e1 el grado de susceptibilidad del organismo (susceptible, intermedio o resistente) bas\u00e1ndose en una aproximaci\u00f3n a los efectos de un antibi\u00f3tico en crecimiento bacterial en un medio s\u00f3lido. La diluci\u00f3n en tubo (CIM) es cuantitativa, no s\u00f3lo reporta SIR, sino tambi\u00e9n la cantidad de medicamento necesario para inhibir el crecimiento microbiano. Esto le permite no s\u00f3lo decidir si es susceptible o resistente, sino tambi\u00e9n decidir la dosis adecuada y la frecuencia de administraci\u00f3n del antibi\u00f3tico. Tenga en cuenta que una denominaci\u00f3n de susceptible por s\u00ed sola no implica necesariamente eficacia. La ventaja del m\u00e9todo CIM es que no s\u00f3lo indica susceptibilidad, sino que tambi\u00e9n muestra el riesgo relativo de aparici\u00f3n de resistencia y por lo tanto la necesidad de una dosis alta.<\/p>\n

La otra limitaci\u00f3n a los resultados de Kirby-Bauer en cuanto a la susceptibilidad de Pseudomonas es la discrepancia entre esta prueba y CIM. En dos estudios, Kirby-Bauer subestim\u00f3 la sensibilidad de P. aeruginosa a la enrofloxacina (en comparaci\u00f3n con MIC), mientras que en otros 2 estudios, Kirby-Bauer sobrestim\u00f3 la susceptibilidad a la enrofloxacina. Dado que las infecci\u00f3n por Pseudomonas es una de las razones m\u00e1s comunes por la que se realizan cultivos en los casos de otitis externa, y dado que la enrofloxacina es un antibi\u00f3tico de uso com\u00fan en esta infecci\u00f3n, esta incapacidad de identificar correctamente la susceptibilidad o la resistencia a la enrofloxacina es una limitaci\u00f3n importante en el uso de la prueba de Kirby-Bauer.<\/p>\n

Con la informaci\u00f3n anterior, se dirige el tratamiento hacia las causas primarias (por ejemplo, tratamiento con parasiticidas, prueba de alimentos, prueba intrad\u00e9rmica e inmunoterapia espec\u00edfica con al\u00e9rgenos, etc.) y los factores de perpetuaci\u00f3n. Se realiza una limpieza de o\u00eddo en la cl\u00ednica con una pera de goma, sistema de AuriFlushTM o con sonda retr\u00f3grada (bajo anestesia). Quiz\u00e1s no realice una limpieza en la primera visita si los o\u00eddos est\u00e1n muy hinchados, m\u00e1s bien prefiero utilizar glucocorticoides (GC) t\u00f3picos +\/- GC sist\u00e9micos entre 10 y 14 d\u00edas para disminuir la hinchaz\u00f3n. Una vez que la hinchaz\u00f3n ha disminuido, ser\u00e1 mucho m\u00e1s f\u00e1cil visualizar la MT.<\/p>\n

Los agentes de limpieza contienen sustancias que suavizan y emulsionan la cera y los l\u00edpidos. Es necesario realizar una limpieza inicial para eliminar los residuos que puedan interferir con la eficacia de los agentes t\u00f3picos y para reducir los residuos inflamatorios (toxinas bacterianas). Generalmente, prefiero que el due\u00f1o no realice la limpieza despu\u00e9s del examen inicial ya que parece que muchos tienen problemas al curar el o\u00eddo, y m\u00e1s a\u00fan al limpiar. Muchos de los limpiadores tienen un pH bajo, lo que produce molestias en un o\u00eddo inflamado. Un estudio que compar\u00f3 2 limpiadores de o\u00eddo (formulaci\u00f3n original y despu\u00e9s una nueva formulaci\u00f3n) se\u00f1al\u00f3 que en el 38% de casos con la antigua formulaci\u00f3n y el 37,5% de casos con nueva formulaci\u00f3n, los perros tuvieron evasi\u00f3n moderada y marcada al limpiador. Se cree que este comportamiento se debe a una reacci\u00f3n al limpiador de o\u00eddo o solo a una irritabilidad de los animales en general. Tambi\u00e9n la base de los ung\u00fcentos \u00f3ticos (aceite mineral) act\u00faa como un agente ceruminol\u00edtico.<\/p>\n

Con frecuencia hay discusi\u00f3n sobre la ototoxicidad de los agentes \u00f3ticos. En los seres humanos, dado que la soluci\u00f3n de ofloxacina \u00f3tica (Floxin Otic) es el \u00fanico agente t\u00f3pico etiquetado por la Administraci\u00f3n de Alimentos y F\u00e1rmacos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en ingl\u00e9s) en los casos de perforaci\u00f3n de la membrana timp\u00e1nica, se ha utilizado tradicionalmente antibi\u00f3ticos orales en esta situaci\u00f3n. Sin embargo, dado que el riesgo de da\u00f1o coclear con el uso de otros medicamentos t\u00f3picos parece muy peque\u00f1o, la perforaci\u00f3n por s\u00ed sola no es una indicaci\u00f3n de antibi\u00f3ticos orales. S\u00f3lo he visto una vez lo que se cre\u00eda una ototoxicidad a un agente t\u00f3pico y, en ese caso, la MT estaba intacta. Por lo tanto, los agentes son seleccionados m\u00e1s por su eficacia que por la preocupaci\u00f3n sobre ototoxicidad, sobre todo porque hay muy pocos agentes que han demostrado ser seguros en los casos de una MT rota. Es m\u00e1s importante deshacerse de la infecci\u00f3n que evitar los medicamentos eficaces debido a preocupaciones de ototoxicidad. Adem\u00e1s, s\u00f3lo porque la MT est\u00e9 intacta no significa que la funci\u00f3n de barrera sea completa, por lo tanto, incluso en presencia de una MT intacta, es posible usar drogas en el o\u00eddo medio.<\/p>\n

Despu\u00e9s de la limpieza de o\u00eddo, se utilizan agentes t\u00f3picos. Prefiero ung\u00fcentos en lugar de gotas porque tengo la impresi\u00f3n de que los ung\u00fcentos llevan los medicamentos a la regi\u00f3n de la membrana timp\u00e1nica mejor que las gotas (esto puede ser una cuesti\u00f3n de volumen m\u00e1s que de formulaci\u00f3n \u2013 se ha informado que se necesita 1,0 cc de medicamento para poder llegar hasta la MT en un perro de tama\u00f1o mediano de 40 libras) y adem\u00e1s porque la base de los ung\u00fcentos \u00f3ticos (aceite mineral) act\u00faa como un agente ceruminol\u00edtico.<\/p>\n

La mayor\u00eda de t\u00f3picos contienen una combinaci\u00f3n de glucocorticoides, agentes antibacterianos y antif\u00fangicos. Los agentes antibacterianos de uso t\u00f3pico incluyen:<\/p>\n

1. Agentes de amplio espectro (gram positivos y negativos)<\/p>\n

a. Aminogluc\u00f3sidos. Tienen menor eficacia en casos de acidificaci\u00f3n del o\u00eddo, tambi\u00e9n se inactivan por residuos purulentos, deben usarse en o\u00eddos imp\u00edos.<\/p>\n

\u2022\tNeomicina<\/p>\n

\u2022\tGentamicina<\/p>\n

b. Sulfadiazina de plata. Se inactiva por residuos purulentos, debe usarse en o\u00eddos limpios.<\/p>\n

\u2022\tEl espectro tambi\u00e9n incluye levaduras<\/p>\n

2. Agentes de espectro reducido (bastoncillos gram negativos). Reservado para infecciones resistentes gram negativas.<\/p>\n

a. Polimixina B. Se inactiva por material purulento.<\/p>\n

b. Enrofloxacina. Disminuci\u00f3n de la eficacia en o\u00eddos acidificados.<\/p>\n

c. Penicilinas de espectro extendido (penicilinas anti-Pseudomonas)<\/p>\n

\u2022\tSusceptible a betalactamasas.<\/p>\n

\u2022\tPenetra la pared celular de las Pseudomonas mejor que otros antibi\u00f3ticos.<\/p>\n

\u2022\tAumenta la actividad gram negativa, pero disminuye la actividad gram positiva y los anaerobios en comparaci\u00f3n con otras penicilinas<\/p>\n

\u2022\tCarboxipenicilina<\/p>\n

o Ticarcilina<\/p>\n

\u2022\tUreidopenicilinas<\/p>\n

o Piperacilina<\/p>\n

o M\u00e1s eficaz frente a Pseudomonas que las carboxipenicilinas<\/p>\n

a. Aminogluc\u00f3sido<\/p>\n

\u2022\tAmikacina y tobramicina<\/p>\n

o Las bacterias gram negativas (entre ellas Pseudomonas) tienen menos resistencia a la amikacina o tobramicina que a gentamicina o neomicina<\/p>\n

o Disminuci\u00f3n de la eficacia en un o\u00eddo acidificado, tambi\u00e9n se inactiva por residuos purulentos, debe usarse en o\u00eddos limpios.<\/p>\n

Los agentes antif\u00fangicos utilizados incluyen tiabendazol (pobre eficacia contra Malassezia), nistatina (eficacia mixta contra Malassezia), agentes a base de yodo (Xenodine\u00ae) – evite en los gatos- hay informes de casos de insuficiencia renal asociada con su uso), clotrimazol al 1%, miconazol al 1% y ketoconazol al 2%.<\/p>\n

Cuando hay organismos gram negativos en los casos de OE, se debe utilizar \u00e1cido etilendiaminotetraac\u00e9tico (EDTA, por sus siglas en ingl\u00e9s). Para entender la acci\u00f3n de la soluci\u00f3n de EDTA tenemos que revisar algunos de aspectos de la microbiolog\u00eda. Una c\u00e1psula rodea la bacteria. Debajo de la c\u00e1psula se encuentra la pared celular que contiene peptidoglicanos. Bajo la pared celular se encuentra la membrana citoplasm\u00e1tica (membrana plasm\u00e1tica, la membrana celular). La membrana citoplasm\u00e1tica rodea el citoplasma y el cuerpo del n\u00facleo. Las bacterias gram negativas tienen 2 capas adicionales. La exterior es la membrana celular externa que se encuentra entre la c\u00e1psula y la pared celular. La membrana celular externa se compone de lipopolisac\u00e1ridos. La otra capa adicional est\u00e1 entre la pared celular y la membrana citoplasm\u00e1tica, llamada espacio peripl\u00e1smico. Este espacio contiene una variedad de enzimas y otras prote\u00ednas que ayudan a digerir y mover los nutrientes en la c\u00e9lula. Las bacterias gram positivas no tienen membrana celular externa (y por tanto no tienen lipopolisac\u00e1ridos) o un espacio peripl\u00e1smico, m\u00e1s bien cuentan con una gruesa capa de peptidoglicanos en la pared celular (frente a las gram negativas que s\u00f3lo tienen una capa delgada). Note que los antibi\u00f3ticos beta-lact\u00e1micos act\u00faan en los peptidoglicanos.<\/p>\n

Una soluci\u00f3n t\u00f3pica de EDTA tiene acci\u00f3n bactericida directa contra las bacterias mediante la quelaci\u00f3n de iones met\u00e1licos, importantes para la integridad de la pared celular bacteriana. El EDTA tambi\u00e9n estimula la liberaci\u00f3n de lipopolisac\u00e1ridos (LPS), prote\u00ednas y otros contenidos celulares de la membrana externa de la c\u00e9lula. El resultado final de estas acciones es la fuga de solutos de la c\u00e9lula, lo cual conduce a la muerte celular y a una mayor penetraci\u00f3n de las drogas y actividad antimicrobiana. Nota \u2013 Debido a que el EDTA estimula la liberaci\u00f3n de LPS de la membrana externa es menos eficaz en la inhibici\u00f3n de bacterias gram-positivas que en las bacterias gram-negativas porque las primeras carecen de membrana externa.<\/p>\n

Las bacterias del g\u00e9nero Pseudomonas tienen una bomba de expulsi\u00f3n que est\u00e1 mediada por el gen MEX. Esta prote\u00edna expulsa las drogas de las bacterias, originando que el antibi\u00f3tico sea ineficaz. El EDTA tambi\u00e9n bloquea esta bomba; por lo tanto, permite que el antibi\u00f3tico se acumule en la bacteria.<\/p>\n

Para aprovechar al m\u00e1ximo su actividad bactericida es esencial que el EDTA est\u00e9 en un entorno con pH alcalino. Se mantiene el pH adecuado (8,0) al combinarlo con sustancias tal como el hidrocloruro de trometamina (TRIS). Este pH alcalino tambi\u00e9n disminuye las CIM de las bacterias en los aminogluc\u00f3sidos y fluoroquinolonas. Por tanto, es \u00fatil usar TrisEDTA antes de emplear cualquiera de estos antibi\u00f3ticos. Hay dos preparaciones veterinarias comerciales – T8 solution, de DVM Pharmaceuticals, y TrizEDTA, de DermaPet. Se debe poner la soluci\u00f3n en el canal auditivo externo antes usar el antibi\u00f3tico t\u00f3pico (entre 15 y 30 minutos es lo ideal) cada 8-12 hrs. Se utiliza el EDTA principalmente en el tratamiento de otitis externa causada por organismos gram-negativos, especialmente Pseudomonas.<\/p>\n

El producto elaborado por Dermapet, TrizEDTA Plus contiene 0,15% de clorhexidina. Potencialmente existe un efecto sin\u00e9rgico entre el EDTA y la clorhexidina. Un reciente estudio revel\u00f3 que es seguro usar clorhexidina en concentraciones de 0,2% o inferiores. En este estudio, se aplic\u00f3 clorhexidina al 0,2% en los o\u00eddos de Greyhounds, que experimentalmente presentaban rotura de la membrana timp\u00e1nica. Despu\u00e9s de 21 d\u00edas no hubo signos vestibulares cl\u00ednicos ni cambios en la respuesta auditiva del tronco encef\u00e1lico. Tenga en cuenta que Nolvasan Otic ya no contiene clorhexidina<\/p>\n

El producto elaborado por DVM Pharmaceuticals, Inc. contiene EDTA con ketoconazol al 0,1% – llamado T8 + keto. Dermapet tiene un producto similar llamado TrizEDTA plus keto. Mi preocupaci\u00f3n es si 0,1% ser\u00e1 efectivo en vivo y si tendremos resistencia al ketoconazol si se utiliza de manera repetitiva. Adem\u00e1s, la acidificaci\u00f3n del canal auditivo es uno de los mejores tratamientos para la otitis por Malassezia y estos productos alcalinizan la oreja.<\/p>\n

Los GC son un componente esencial en el tratamiento t\u00f3pico. El tratamiento exitoso de OE requiere con frecuencia GC y de hecho, he visto la resoluci\u00f3n de casos donde el \u00fanico cambio en la terapia fue la adici\u00f3n de GC t\u00f3picos. Los GC son antipruriginosos, antiinflamatorios, disminuyen las secreciones glandulares (cerumen), disminuyen el dolor y la inflamaci\u00f3n, y disminuyen la hiperplasia \u2013 todas las propiedades que pueden ayudar a restaurar la funci\u00f3n normal del epitelio del canal auditivo externo. Cuando se utiliza GC t\u00f3picos es mejor empezar con la forma m\u00e1s potente y si necesita usarlo a largo plazo, emplee formas menos potentes (mematsone> betametasona> fluocinolona> triamcinolona> dexametasona> prednisolona> hidrocortisona). RECUERDE que los esteroides t\u00f3picos son sist\u00e9micamente absorbidos y pueden disminuir las concentraciones de la hormona tiroidea; elevar las enzimas hep\u00e1ticas e incluso causar poliuria\/polidipsia.<\/p>\n

Muchas veces se emplea bastoncillos para o\u00eddo a fin de mantener la medicaci\u00f3n en contacto con el canal auditivo durante el tratamiento de otitis externa y\/o media, especialmente cuando los due\u00f1os no pueden medicar el o\u00eddo porque el perro est\u00e1 muy adolorido o su horario impide una dosificaci\u00f3n frecuente. Tambi\u00e9n se utiliza bastoncillo cuando hay una infecci\u00f3n del o\u00eddo medio que no se puede controlar bien. Se trata de una \u00fanica esponja de grado m\u00e9dico hecha con materiales especialmente formulados de acetato de polivinilo. Los bastoncillos est\u00e1n completamente comprimidos para facilitar la inserci\u00f3n y se ampliar\u00e1n a medida que el l\u00edquido ingresa. Los bastoncillos absorben la medicaci\u00f3n y act\u00faan como un reservorio, liberando lentamente la droga. Los agentes antimicrobianos y\/o las soluciones de esteroides se aplican semanalmente dependiendo de la habilidad del propietario para tratar al perro\/gato. Se cambia (o elimina) los bastoncillos en 2 semanas. (Conversaci\u00f3n con el Dr. Gotthelf).<\/p>\n

S\u00f3lo se usa antibi\u00f3ticos sist\u00e9micos o agentes antif\u00fangicos si hay evidencia de otitis media con bacterias (v\u00e9ase Pseudomonas) o Malassezia en la citolog\u00eda, O si hay cambios proliferativos graves y se ha encontrado bacterias (o Malassezia) en la citolog\u00eda. Las decisiones emp\u00edricas para cocos incluyen cefalosporinas, amoxicilina-clavul\u00e1nico o clindamicina, mientras que para bastoncillos se selecciona cefalosporinas, reservando las fluoroquinolonas para los cultivos que prueben bastoncillos gram negativos resistentes. Los agentes antif\u00fangicos utilizados incluyen ketoconazol, 5-10 mg\/kg una vez al d\u00eda, dos veces al d\u00eda junto con los alimentos para mejorar la absorci\u00f3n o itraconazol, 5 mg\/kg una vez al d\u00eda.<\/p>\n

Si la infecci\u00f3n del OM es ocasionada por la presencia de Pseudomonas es poco probable que los antibi\u00f3ticos sist\u00e9micos sean \u00fatiles. Esto se debe a que la administraci\u00f3n sist\u00e9mica de antibi\u00f3ticos, incluyendo fluoroquinolonas, no puede exceder la CIM de P. aeruginosa. Dado que la P. aeruginosa es el pat\u00f3geno m\u00e1s com\u00fan asociado con OM en perros, la administraci\u00f3n sist\u00e9mica de antibi\u00f3ticos s\u00f3lo alentar\u00e1 organismos m\u00e1s resistentes. Debido a que se ha documentado en seres humanos que se puede lograr en el o\u00eddo medio una concentraci\u00f3n alta de drogas cuando se emplea antibi\u00f3ticos t\u00f3picos, en los casos de tratamiento t\u00f3pico de OM es mi terapia principal.<\/p>\n

Se utiliza glucocorticoides sist\u00e9micos si los canales del o\u00eddo est\u00e1n edematosos y\/o con estenosis. Incluso los cambios proliferativos pueden disminuir debido la posible presencia de edema secundario. Se usa Prednisona de 0,25-.50 mg dos veces al d\u00eda durante 7-14 d\u00edas. Una nueva evaluaci\u00f3n en ese momento determinar\u00e1 si la dosis se mantiene por otros 7-14 d\u00edas, se disminuye o si se detiene el medicamento.<\/p>\n

Escenarios espec\u00edficos<\/p>\n

1. Visi\u00f3n general del tratamiento de otitis aguda (y \/o poco frecuente) externa. Aseg\u00farese de diferenciar si se trata de un primer acontecimiento, una recurrencia o de una infecci\u00f3n previa no resuelta. La \u00fanica manera de saberlo es haciendo ex\u00e1menes de seguimiento en todos los casos de OE. La ausencia de s\u00edntomas y la resoluci\u00f3n de la enfermedad no son sin\u00f3nimas. Si este es el primer episodio, explique los posibles factores de predisposici\u00f3n, las causas primarias y de perpetuaci\u00f3n y anuncie los posibles ex\u00e1menes. Elimine las causas primarias diagnosticadas f\u00e1cilmente (cuerpos extra\u00f1os, par\u00e1sitos, masas, etc.). Aseg\u00farese de evaluar el estado de la membrana timp\u00e1nica. Diagnostique y trate la infecci\u00f3n secundaria y la inflamaci\u00f3n, indique un tratamiento durante 7-14 d\u00edas y luego vuelva a examinar. Aseg\u00farese de tratar durante 7 d\u00edas despu\u00e9s de la curaci\u00f3n cl\u00ednica. A menos que est\u00e9 contraindicado, siempre voy a poner alg\u00fan producto que contenga GC en el o\u00eddo como parte de la terapia.<\/p>\n

a. Los productos que uso en estos casos son – si s\u00f3lo se trata de levaduras – miconazol al 2% – Conofite cream\u00ae, Resizole\u00ae o Conofite lotion1%\u00ae. Lo combino con 3cc de dexametasona SP si es una loci\u00f3n o lo trato primero con synotic y luego contin\u00fao con cremas.<\/p>\n

b. En casos de infecci\u00f3n mixta (bacterias y levaduras) voy a utilizar productos que contengan nistatina (Panolog\u00ae, Quadritop\u00ae, Animax\u00ae). Estos son frecuentemente eficaces, sobre todo si es una infecci\u00f3n aguda.<\/p>\n

c. Si hay cocos o cocos\/bastoncillos usar\u00e9 neomicina o productos que contengan gentamicina (OTOMAX \u00ae).<\/p>\n

d. Si s\u00f3lo hay bastoncillos, lo cual es muy raro en este escenario, yo usar\u00eda TrisEDTA y gentamicina o polimixina B o E. (v\u00e9ase – Pseudomonas).<\/p>\n

e. Si el perro est\u00e1 adolorido, a\u00f1adir\u00e9 GC sist\u00e9mico +\/- analg\u00e9sicos (tramadol y\/o Tylenol con code\u00edna) al tratamiento.<\/p>\n

2. Si inicialmente no puedo visualizar la MT debido a la hinchaz\u00f3n de los canales auditivos, agregar\u00e9 al tratamiento t\u00f3pico glucocorticoides orales – prednisona \u00bd -1mg\/n\u00ba\/d\u00eda durante 10-14 d\u00edas y Synotic o Mometamax. Muchas veces a\u00f1adir\u00e9 un analg\u00e9sico como se describi\u00f3 anteriormente (NO medicamentos antiinflamatorios no esteroidales).<\/p>\n

a. Volver\u00e9 a examinar al perro en 10-14 d\u00edas. Si la MT es visible y no hay hinchaz\u00f3n, voy a poner fin a la prednisona pero continuar\u00e9 todos los otros tratamientos y diagn\u00f3sticos.<\/p>\n

b. Si la MT no es visible, pero ha desaparecido la inflamaci\u00f3n, voy a hacer un lavado de o\u00eddo a trav\u00e9s de VEF bajo anestesia general.<\/p>\n

c. Si en la examen despu\u00e9s de 10-14 d\u00edas, la MT no es visible y la inflamaci\u00f3n no ha disminuido, voy a continuar con prednisona durante otros 10-14 d\u00edas y luego volver\u00e9 a examinar.<\/p>\n

d. Si los canales auditivos a\u00fan est\u00e1n estrechos en la siguiente evaluaci\u00f3n considerar\u00e9 realizar una referencia para ablaci\u00f3n de o\u00eddo.<\/p>\n

3. En los casos de otitis externa cr\u00f3nica (recurrente y\/o sin resolver), adem\u00e1s de lo anterior, ser\u00e9 muy agresivo en la identificaci\u00f3n y el tratamiento de los factores primarios, secundarios y de perpetuaci\u00f3n e indicar\u00e9 tratamiento durante un m\u00ednimo de 30 d\u00edas. Como indiqu\u00e9, los GC ser\u00e1n un componente importante de la terapia. Tratar\u00e9 al perro durante un m\u00ednimo de 30 d\u00edas.<\/p>\n

a. Si s\u00f3lo hay levadura, dependiendo de los productos que ya han sido utilizados, usar\u00e9 clotrimazol al 1%, miconazol al 1% o har\u00e9 una loci\u00f3n de ketoconazol al 2% (use tabletas de ketoconazol de 600mg, triture y a\u00f1ada 1 onza de Burotic HC) con esteroides, a\u00f1adidos seg\u00fan la descripci\u00f3n anterior. A veces uso un limpiador de \u00e1cido ac\u00e9tico\/\u00e1cido b\u00f3rico (Malacetic otic) dependiendo de cu\u00e1n inflamado est\u00e9 el o\u00eddo (si est\u00e1 inflamado evito el limpiador).<\/p>\n

b. Si s\u00f3lo hay cocos, entonces voy a usar gentamicina o mupirocina.<\/p>\n

c. Si hay bastoncillos +\/- cocos, entonces voy a utilizar Triz-EDTA (+\/-clorhexidina si hay cocos) en combinaci\u00f3n con gentamicina o usar\u00e9 de forma simult\u00e1nea, pero no mezcladas in vitro, con productos que contienen polimixina B en funci\u00f3n de qu\u00e9 antibi\u00f3ticos se han utilizado en el pasado.<\/p>\n

d. Rara vez utilizo enrofloxacina en estos casos, a menos que la infecci\u00f3n no responda a mi terapia agresiva.<\/p>\n

Las infecciones por Pseudomonas son especialmente dif\u00edciles debido a que tienen resistencia intr\u00ednseca a m\u00faltiples drogas (MDR, por sus siglas en ingl\u00e9s). Muchos mecanismos de resistencia cl\u00ednicamente relevantes en la Pseudomonas aeruginosa son atribuidos a la sinergia entre su membrana externa, que tiene muy baja permeabilidad a las drogas, y la presencia de una bomba que expulsa la droga activa (MEX). Debido a la MDR, debemos ser agresivos en el tratamiento de las infecciones por Pseudomonas.<\/p>\n

Referencias<\/strong><\/p>\n

Scott DW, Miller WH, Griffin CE. Muller & Kirk’s Small Animal Dermatology. 6th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2001:1203-32<\/p>\n

Rosser EJ Jr. Causes of otitis externa Vet Clin North Am Small Anim Pract <\/em>2004;34[2]:459-68<\/p>\n

Angus JC. Otic cytology in health and disease. Vet Clin North Am Small Anim Pract <\/em>2004;34[2]:411-24 2004<\/p>\n

Graham-Mize CA, Rosser EJ Jr. Comparison of Microbial Isolates and Susceptibility Patterns From the External Ear Canal of Dogs With Otitis Externa J. Am. Anim. Hosp. Assoc.<\/em>, March\/April 2004; 40: 102 – 108.<\/p>\n

Griffin CE. Otitis externa and media. In: Griffin CE, Kwochka KW, MacDonald JM, eds. Current Veterinary Dermatology. St. Louis: Mosby-Year Book. 1993: 244-262<\/p>\n

Little CJ, Lane GJ, Pearson GR Inflammatory middle ear disease of the dog: the pathology of otitis media The Veterinary Record, Vol 128, Issue 13, 293-296<\/p>\n

Huagng HP: The relationship between microbial numbers found on cytological examination and microbial growth density on culture of swabs from the external ear canal in dogs. Proc. Eur Soc Vet Dermatol <\/em>1993;10:81<\/p>\n

Colombini S, Merchant SR, Hosgood G. Microbial flora and antimicrobial susceptibility patterns from dogs with otitis media. Vet Dermatol <\/em>2000;11:235-239.<\/p>\n

Tater KC, Scott DW, Miller WH et al. The cytology of the external ear canal in the normal dog and cat. Journal of Veterinary Medicine- Series <\/em>A 2003; 50: 370\u20134.<\/p>\n

Cole LK, Kwochka KW, Kowalski JJ et al. Microbial flora and antimicrobial susceptibility patterns of isolated pathogens from the horizontal ear canal and middle ear in dogs with otitis media. Journal of the American Veterinary Medical Association <\/em>1998; 212: 534\u20138.<\/p>\n

DeBoer DJ, Verbrugge MJ, Hartmann FA. Antimicrobial susceptibilitypatterns in fluoroquinolone-susceptible and fluoroquinolone-resistant isolates of Pseudomonas aeruginosa<\/em> from the ear canal of dogs. Vet Dermatol <\/em>2005;16:195.<\/p>\n

Cole LK, Kwochka KW, Kowalski JJ, et al. Kirby-Bauer and minimum inhibitory concentration susceptibility testing of enrofloxacin on isolated bacterial pathogens from dogs with chronic otitis externa and otitis media. Proceed 14th Am Acad Vet Dermatol Forum, San Antonio, 1998:123-124.<\/p>\n

Cole L, Papich M, Kwochka K, et al. Plasma And Ear Tissue Concentrations Of Enrofloxacin And Its Metabolite Ciprofloxacin In Dogs With End-Stage Otitis Externa. In North American Vet Dermatology Forum,2005. Sarasota, FL.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

By: Paul B. Bloom, DVM CVC PROCEEDINGS Es importante entender que la enfermedad del o\u00eddo es s\u00f3lo un s\u00edntoma (no m\u00e1s espec\u00edfico que el\u00a0 \u00abprurito\u00bb).\u2026<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[35,1],"tags":[],"class_list":["post-1631","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-dermatologia-articulos","category-sin-categoria"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/vetpraxis.academy\/articles\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/1631","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/vetpraxis.academy\/articles\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/vetpraxis.academy\/articles\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/vetpraxis.academy\/articles\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/vetpraxis.academy\/articles\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=1631"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/vetpraxis.academy\/articles\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/1631\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/vetpraxis.academy\/articles\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=1631"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/vetpraxis.academy\/articles\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=1631"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/vetpraxis.academy\/articles\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=1631"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}