![\"\"](\"https:\/\/www.vetpraxis.net\/wp-content\/uploads\/2010\/10\/1255981320_0c12c2f0ca1.jpg\" "\\"Insuficiencia")
Preguntas y respuestas con el internista veterinario Barrak Pressler de la Universidad de Purdue.<\/p>\nPreguntas y respuestas con el internista veterinario Barrak Pressler de la Universidad de Purdue.<\/p>\n
Su experiencia con el diagn\u00f3stico y el tratamiento de la insuficiencia renal aguda es muy amplia dada su posici\u00f3n como profesor asistente de medicina interna de peque\u00f1os animales en la Universidad de Purdue y su inter\u00e9s especial en las \u00e1reas de la enfermedad renal. \u00bfPuede describir algunas de las presentaciones m\u00e1s comunes en los perros y los gatos?<\/strong><\/p>\n Pressler: En general, los pacientes con insuficiencia renal aguda est\u00e1n mucho m\u00e1s enfermos que los pacientes con enfermedad renal cr\u00f3nica con azotemia (es decir, insuficiencia renal cr\u00f3nica). Tanto los perros y los gatos suelen estar deshidratados de manera moderada y severa al momento del diagn\u00f3stico, y los due\u00f1os pueden hacer comentarios sobre un reciente aumento de la sed y la micci\u00f3n. Los perros suelen tener muchos m\u00e1s signos gastrointestinales (GI) severos (v\u00f3mitos intensos, en particular) que los gatos, que con m\u00e1s frecuencia dejan de comer y se hacen menos sociables, seg\u00fan informan sus due\u00f1os. La anuria u oliguria es la presentaci\u00f3n m\u00e1s temida para los pacientes con insuficiencia renal aguda en ambas especies, siendo los gatos m\u00e1s propensos a tener una disminuci\u00f3n de la producci\u00f3n de orina que los perros.<\/p>\n Descartando causas: Seg\u00fan el Dr. Pressler, una historia minuciosa puede ayudar a descartar posibles toxinas y otras causas de insuficiencia renal aguda.<\/p><\/blockquote>\n \u00bfEstos pacientes a menudo presentan condiciones recurrentes de la patolog\u00eda?<\/strong><\/p>\n Pressler: Muchos pacientes con insuficiencia renal aguda tienen otras enfermedades o condiciones diagnosticadas al momento de su presentaci\u00f3n. Estas condiciones concurrentes pueden ser la causa de su insuficiencia renal aguda – por ejemplo, pancreatitis, insuficiencia cardiaca o hipoadrenocorticismo – o pueden ser consecuencias de las mismas condiciones que dieron lugar a da\u00f1o renal como en el caso de coagulopat\u00eda intravascular diseminada (CID). Las condiciones concurrentes tambi\u00e9n pueden haberse desarrollado despu\u00e9s de una insuficiencia renal en s\u00ed, como en el caso de un edema pulmonar, pancreatitis, shock hipovol\u00e9mico o hipotensivo o pancreatitis. En general, los gatos parecen menos propensos a tener la mayor\u00eda de estas enfermedades concurrentes, sino, por el contrario, son m\u00e1s propensos a tener enfermedad renal por infiltraci\u00f3n como linfoma o peritonitis infecciosa felina (FIP) u obstrucci\u00f3n ureteral como causa de su insuficiencia renal.<\/p>\n \u00bfC\u00f3mo aborda el diagn\u00f3stico en casos de sospecha de insuficiencia renal aguda?<\/strong><\/p>\n Pressler: La insuficiencia renal aguda, por definici\u00f3n, es al menos parcialmente reversible con una terapia agresiva. Por lo tanto, diagnosticar la causa subyacente de la enfermedad renal ofrece la mejor oportunidad de prevenir que el da\u00f1o progrese a trav\u00e9s de una terapia dirigida de soporte general agresivo. Naturalmente, siempre empiezo con una historia cl\u00ednica y el examen f\u00edsico minucioso. Nunca pregunto a los due\u00f1os si sus mascotas podr\u00edan haber ingerido cualquier toxina porque muchas personas no saben que algunas plantas y medicamentos comunes del hogar pueden causar enfermedad renal. En su lugar, realizo una lista de posibles toxinas con los propietarios y le pregunto de forma individual sobre los lirios, los AINE, las uvas, etc. Trato a todos los perros con insuficiencia renal aguda por leptospirosis mientras espero los resultados de los t\u00edtulos en sangre, tanto por su prevalencia y por el riesgo zoon\u00f3tico. Asimismo, realizo un cultivo de orina, independientemente de los resultados de sedimento de orina, en caso de que la insuficiencia renal se deba a la pielonefritis. Por \u00faltimo, siempre incluyo im\u00e1genes abdominales en mi evaluaci\u00f3n diagn\u00f3stica de los pacientes con insuficiencia renal aguda con el fin de diagnosticar enfermedades de infiltraci\u00f3n como el linfoma o FIP o para detectar las obstrucciones ureterales.<\/p>\n \u00bfCu\u00e1les son las preocupaciones m\u00e1s importantes en cuando al tratamiento cuando un perro presenta insuficiencia renal aguda?<\/strong><\/p>\n Pressler: No se puede exagerar la importancia de corregir y monitorear constantemente el estado de la hidrataci\u00f3n en cualquier paciente con insuficiencia renal aguda. Muchos pacientes est\u00e1n deshidratados al momento de la primera presentaci\u00f3n. Se necesita el reemplazo agresivo de cualquier d\u00e9ficit de l\u00edquidos (por lo general en el transcurso de pocas horas) para normalizar el flujo sangu\u00edneo renal; esto permite que la producci\u00f3n de orina, que desbloquear\u00e1 las nefronas obstruidas por las c\u00e9lulas descamadas y da\u00f1adas, proporcione ox\u00edgeno a los t\u00fabulos lesionados y en curaci\u00f3n, y mantenga el flujo sangu\u00edneo a la m\u00e9dula renal, que es muy sensible a los da\u00f1os hipox\u00e9micos. Los pacientes con insuficiencia renal aguda deber\u00e1n ser monitoreados cuidadosamente para asegurar que la tasa de l\u00edquidos por v\u00eda intravenosa sea suficiente como para mantener la hidrataci\u00f3n. La reevaluaci\u00f3n constante del peso corporal, la turgencia de la piel y la producci\u00f3n de orina a menudo conducen a ajustes en la tasa de fluido varias veces al d\u00eda. Tambi\u00e9n mido la presi\u00f3n venosa central, de ser posible, como una medida m\u00e1s objetiva del estado de hidrataci\u00f3n.<\/p>\n \u00bfC\u00f3mo difiere eso en los gatos?<\/strong><\/p>\n Pressler: Los gatos con insuficiencia renal aguda no difieren de los perros en su necesidad de soporte agresivo de l\u00edquidos, aunque es probable que una leve sobrecarga de l\u00edquido resulte en una insuficiencia card\u00edaca y un edema pulmonar en comparaci\u00f3n con los perros. Esto puede ser porque los gatos son m\u00e1s propensos a tener una enfermedad cardiaca oculta que los perros.<\/p>\n \u00bfUsted tiene recomendaciones espec\u00edficas para el manejo de los signos gastrointestinales secundarios observados con la insuficiencia renal (por ejemplo, inapetencia, \u00falceras gastrointestinales)?<\/strong><\/p>\n Pressler: Cuando un paciente con enfermedad renal intr\u00ednseca presenta s\u00edntomas atribuibles al tracto GI – en otras palabras, v\u00f3mitos – siempre debe tratar por presunci\u00f3n de \u00falceras gastrointestinales. Los bloqueadores orales H2, como la famotidina est\u00e1n disponibles sin prescripci\u00f3n m\u00e9dica, son bien tolerados y no son costosos. Si este tipo de medicamento no resuelve los signos cl\u00ednicos observados, entonces por lo general vuelvo a examinar al paciente en busca de otras causas posibles antes de indicar otro f\u00e1rmaco. Si se necesita m\u00e1s medicamentos gastroprotectores, generalmente opto por un inhibidor de la bomba de protones como el omeprazol y reservo el sucralfato para pacientes con hemorragia digestiva evidente, tal como el presentado por la hematemesis o melena.<\/p>\n \u00bfLa mirtazapina es \u00fatil en este \u00e1mbito?<\/strong><\/p>\n Pressler: La inapetencia secundaria a las n\u00e1useas en pacientes ur\u00e9micos es presumiblemente debido a que las toxinas ur\u00e9micas estimulan la zona quimiorreceptora desencadenante y debido a \u00falceras gastrointestinales perif\u00e9ricas y enteritis. El mecanismo preciso por el cual la mirtazapina previene las n\u00e1useas se desconoce. Uno de los efectos en las personas parece ser la inhibici\u00f3n de los receptores de serotonina 5-HT3 en la zona quimiorreceptora desencadenante, as\u00ed que creo que la mirtazapina podr\u00eda, en teor\u00eda, ser beneficiosa para tratar la n\u00e1usea asociada a la insuficiencia renal. Dicho esto, he tenido un \u00e9xito mixto en perros con enfermedad renal cr\u00f3nica, pero todav\u00eda creo que es apropiado probar si otros tratamientos no han tenido \u00e9xito. Me preocupa, sin embargo, la falta de estudios sobre este medicamento en los perros y gatos, ya que sabemos muy poco sobre los posibles efectos secundarios o interacciones con otros medicamentos. Por ejemplo, la mirtazapina se elimina principalmente en la orina en las personas, y se recomienda la reducci\u00f3n de dosis en pacientes con insuficiencia renal.<\/p>\n \u00bfPodr\u00eda describir c\u00f3mo aborda la hipertensi\u00f3n en pacientes con insuficiencia renal aguda? \u00bfLa presencia de hipertensi\u00f3n cambia la progresi\u00f3n del tratamiento?<\/strong><\/p>\n Pressler: Para empezar, es necesario hacer hincapi\u00e9 en que la hipertensi\u00f3n es una consecuencia com\u00fan de la insuficiencia renal, entonces la medici\u00f3n de la presi\u00f3n arterial deber\u00eda ser una parte rutinaria de la evaluaci\u00f3n inicial y de todas las nuevas evaluaciones en pacientes con enfermedad renal. La hipertensi\u00f3n persistente se asocia con una reducci\u00f3n de tiempo hasta la crisis ur\u00e9mica y la supervivencia reducida en los pacientes con enfermedad renal cr\u00f3nica. Por lo tanto, se recomienda el tratamiento con la esperanza de que la normalizaci\u00f3n de la presi\u00f3n arterial retrase el da\u00f1o progresivo de la nefrona. En los perros, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) reducen la presi\u00f3n sangu\u00ednea, reducen la proteinuria y pueden proporcionar beneficios anti-inflamatorios y antifibr\u00f3ticos. Si la hipertensi\u00f3n persiste a pesar de una dosis m\u00e1xima de IECA, entonces, agrego amlodipino. Siempre comienzo esta segunda droga con la menor dosis recomendada porque hay un efecto sin\u00e9rgico, y se puede producir hipotensi\u00f3n.<\/p>\n En los gatos, el amlodipino es altamente eficaz en el tratamiento de la hipertensi\u00f3n en pacientes con enfermedad renal. Los IECA raramente son eficaces para reducir la presi\u00f3n sangu\u00ednea en los gatos, la proteinuria es mucho menos com\u00fan y hay menos evidencia de alteraci\u00f3n del sistema renina-angiotensina-aldosterona que presuntamente se beneficiar\u00edan de los IECA.<\/p>\n \u00bfEl uso de telmisartin parece prometedor para el tratamiento de la hipertensi\u00f3n?<\/strong><\/p>\n Pressler: Los antagonistas de los receptores de angiotensina II, tales como el telmisartin o el losart\u00e1n, son los antihipertensivos com\u00fanmente m\u00e1s utilizados en las personas. Estos medicamentos inhiben directamente la acci\u00f3n de la angiotensina II, un vasoconstrictor potente, y puede proporcionar un bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona superior a los IECA. Estos medicamentos tambi\u00e9n previenen el fen\u00f3meno de escape de aldosterona observado con la terapia cr\u00f3nica con IECA, que se refiere al incremento de aldosterona para las concentraciones de pretratamiento. Por desgracia, estos medicamentos son relativamente costosos, las dosis en los pacientes veterinarios no han sido establecidas, y se desconoce c\u00f3mo o si estos medicamentos alteran el pron\u00f3stico en perros con enfermedad renal cr\u00f3nica o glomerular. Creo que estos medicamentos finalmente se convertir\u00e1n en una parte rutinaria de nuestra terapia de antiproteinuria, pero me gusta la idea de utilizarlos como antihipertensivos de primera l\u00ednea hasta que se realicen estudios de seguridad y eficacia.<\/p>\n Por \u00faltimo, \u00bftiene usted un protocolo espec\u00edfico para abordar el hiperparatiroidismo secundario renal?<\/strong><\/p>\n Pressler: El primer paso en el tratamiento del hiperparatiroidismo secundario renal es la normalizaci\u00f3n de la concentraci\u00f3n de f\u00f3sforo s\u00e9rico, ya que la hiperfosfatemia aumenta las concentraciones s\u00e9ricas de hormona paratiroidea (PTH). Esto se hace mejor a trav\u00e9s de la transici\u00f3n a una dieta renal formulada. Si la concentraci\u00f3n de f\u00f3sforo s\u00e9rico a\u00fan es alta o si est\u00e1 en el extremo superior del rango de referencia, entonces, se debe administrar un quelante oral de fosfato; normalmente utilizo hidr\u00f3xido de aluminio en polvo y sin sabor. S\u00f3lo una vez que el f\u00f3sforo haya alcanzado este objetivo puedo medir las concentraciones s\u00e9ricas de PTH en pacientes con enfermedad renal cr\u00f3nica con azotemia. Si la concentraci\u00f3n es mayor, entonces es la causa m\u00e1s probable de la disminuci\u00f3n de la producci\u00f3n de vitamina D por los ri\u00f1ones enfermos, se debe considerar calcitriol.<\/p>\n Espec\u00edficamente, \u00bfc\u00f3mo y cu\u00e1ndo se utiliza calcitriol?<\/strong><\/p>\n Pressler: Personalmente considero calcitriol s\u00f3lo en aquellos pacientes con enfermedad renal cr\u00f3nica en los que la concentraci\u00f3n de PTH se incrementa a pesar de que la concentraci\u00f3n s\u00e9rica de f\u00f3sforo est\u00e1 en la mitad inferior del rango de referencia. Sin embargo, siempre hago un equilibrio en la prescripci\u00f3n de calcitriol con una serie de otros factores, incluyendo si el propietario ha demostrado un buen cumplimiento con los medicamentos anteriores ya que el calcitriol tiene un bajo margen de seguridad y los errores en la administraci\u00f3n pueden tener graves consecuencias. Tambi\u00e9n considero la situaci\u00f3n econ\u00f3mica del propietario porque las visitas para medir las concentraciones s\u00e9ricas de PTH y calcio ionizado que permiten determinar la dosis adecuada pueden ser costosas. La \u00faltima consideraci\u00f3n es la tasa de progresi\u00f3n de la enfermedad en el paciente. Lamentablemente, hasta el momento no se ha determinado el verdadero beneficio de la administraci\u00f3n de calcitriol a trav\u00e9s de estudios prospectivos, de modo que la comunidad de nefr\u00f3logos veterinarios todav\u00eda no est\u00e1 unificada en cuanto al momento y la mejor forma de incorporar calcitriol en el manejo de pacientes con enfermedad renal cr\u00f3nica. Por ejemplo, los pacientes con concentraciones s\u00e9ricas normales de PTH todav\u00eda tienen alteraciones bioqu\u00edmicas intracelulares compatibles con hiperparatiroidismo secundario renal. Sin embargo, aunque esto sugiere que el uso m\u00e1s temprano de calcitriol podr\u00eda llegar a ser beneficioso, en opini\u00f3n de la mayor\u00eda de nefr\u00f3logos, \u00e9ste se ve limitado en este momento por las consideraciones de seguridad y costo que he mencionado antes.<\/p>\n Barrak Pressler, DVM, PhD, Diplomado por ACVIM, es profesor asistente de medicina interna de peque\u00f1os animales en la Universidad de Purdue en West Lafayette, Indiana, donde es el principal investigador en el Laboratorio de Nefrolog\u00eda Comparativa. Sus intereses principales de la ciencia b\u00e1sica y cl\u00ednica son la nefrolog\u00eda y la urolog\u00eda veterinaria, en particular la patog\u00e9nesis y la disfunci\u00f3n inmune de las enfermedades por autoanticuerpos y glomerulares. Ha publicado m\u00faltiples art\u00edculos de investigaci\u00f3n en estos campos.<\/p>\n Entrevista publicada originalmente por DVM News Magazine – USA. Traducido al espa\u00f1ol por el Equipo de VetPraxis. Si desea ver el art\u00edculo original (disponible s\u00f3lo en ingl\u00e9s) dir\u00edjase a este enlace<\/a>.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" Preguntas y respuestas con el internista veterinario Barrak Pressler de la Universidad de Purdue. 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