Lamentablemente, hay muy poca informaci\u00f3n en la literatura humana o veterinaria sobre los riesgos para los m\u00e9dicos que manejan medicamentos citot\u00f3xicos. Para el personal que no administra f\u00e1rmacos citot\u00f3xicos, pero que ingresa a las \u00e1reas de preparaci\u00f3n y administraci\u00f3n, el riesgo de exposici\u00f3n podr\u00e1 ser inferior al del personal que prepara y administra estos agentes. Varias recomendaciones de seguridad ponen de relieve el asunto de la contaminaci\u00f3n en el \u00e1rea de trabajo, en particular la contaminaci\u00f3n de superficies. De acuerdo con las Chemotherapy and Biotherapy Guidelines and Recommendations for Practice (Pautas y Recomendaciones sobre la Quimioterapia y la Bioterapia para la Pr\u00e1ctica) de la Oncology Nursing Society (ONS – Sociedad de Enfermer\u00eda Oncol\u00f3gica): \u201cA\u00fan cuando se utilicen todas las precauciones recomendadas, el potencial de exposici\u00f3n no puede ser totalmente eliminado. Por lo tanto, se sugiere un nivel adicional de precauci\u00f3n para los m\u00e1s vulnerables a los efectos reproductivos y de desarrollo de los f\u00e1rmacos peligrosos\u201d1. Seg\u00fan la American Society of Health-System Pharmacists (Asociaci\u00f3n Americana de Farmac\u00e9uticos del Sistema de Salud): \u201c…los trabajadores pueden estar expuestos a f\u00e1rmacos peligrosos en muchos puntos durante su fabricaci\u00f3n, transporte, distribuci\u00f3n, recepci\u00f3n, almacenamiento, preparaci\u00f3n y administraci\u00f3n, as\u00ed como durante el manejo de residuos y el mantenimiento y reparaci\u00f3n de equipos. Todos los trabajadores involucrados en estas actividades tienen posibilidad de entrar en contacto con f\u00e1rmacos derramados\u201d2. Cuando se consideran las exposiciones ambientales incidentales, el \u00e1rea potencialmente contaminada puede ser mucho m\u00e1s grande de lo esperado. El National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH – Instituto Nacional de Seguridad y Salud Ocupacional) ha declarado que \u201c…midi\u00f3 concentraciones detectables de uno a cinco medicamentos peligrosos en varios lugares, tales como superficies de cabinas de seguridad biol\u00f3gica (CSB), pisos, encimeras, zonas de almacenamiento, mesas y sillas que se encuentran en las \u00e1reas de tratamiento del paciente y los lugares adyacentes a las zonas de manipulaci\u00f3n de medicamentos… Esta contaminaci\u00f3n generalizada en las superficies de trabajo hace que exista un alto potencial de contacto con la piel, tanto en las \u00e1reas de farmacia como en las \u00e1reas del paciente.\u201d3 Por lo tanto, a pesar de las pautas de trabajo para el manejo de medicamentos peligrosos en los entornos de salud, los trabajadores est\u00e1n expuestos a citotoxinas y pueden experimentar efectos de salud serios. El uso de equipos de protecci\u00f3n personal (EPP), cabinas de ventilaci\u00f3n, sistemas sin agujas y la prohibici\u00f3n al personal no esencial de entrar en contacto con materiales peligrosos disminuye la probabilidad de exposici\u00f3n, pero no elimina todos los riesgos.<\/p>\n
Exposici\u00f3n al riesgo biol\u00f3gico durante el embarazo<\/strong><\/p>\n Las tres fases del embarazo son la embriog\u00e9nesis, la organog\u00e9nesis y el desarrollo fetal (TABLA 1). La exposici\u00f3n al riesgo biol\u00f3gico en cada fase tiene diferentes efectos sobre el feto. La embriog\u00e9nesis comienza en la fertilizaci\u00f3n del \u00f3vulo y dura aproximadamente 2 semanas. El da\u00f1o celular durante esta fase ya sea se repara, lo que permite continuar el crecimiento, o resulta en la muerte del feto. Durante la organog\u00e9nesis, empieza la formaci\u00f3n del tejido conjuntivo, \u00f3rganos y otros sistemas corporales del feto. La organog\u00e9nesis dura desde el d\u00eda 15 hasta el d\u00eda 84 de gestaci\u00f3n. El da\u00f1o al feto durante esta fase resulta en muerte fetal o en malformaciones irreparables. Durante la fase final, es decir el desarrollo fetal (desde el d\u00eda 85 hasta el nacimiento), el da\u00f1o al feto origina defectos funcionales en lugar de defectos estructurales: en vez de malformaci\u00f3n f\u00edsica visible del feto, los efectos principales son retraso mental y de crecimiento, as\u00ed como el acortamiento del tiempo de gestaci\u00f3n.<\/p>\n Efectos de la quimioterapia<\/strong><\/p>\n Dado que la quimioterapia afecta las c\u00e9lulas que se dividen r\u00e1pidamente y los fetos tienen una tasa muy alta de divisi\u00f3n celular, los fetos son muy sensibles a los efectos de la quimioterapia. En los ni\u00f1os, los efectos adversos m\u00e1s comunes de la exposici\u00f3n intrauterina a la quimioterapia son el retraso del crecimiento y las anomal\u00edas en la cabeza y extremidades.4 Debido a que los fetos tienen una alta demanda metab\u00f3lica y el l\u00edquido se intercambia a trav\u00e9s de la placenta, la transferencia de medicamentos entre las mujeres embarazadas y sus fetos es inevitable. Si una mujer embarazada tiene contacto con medicamentos de quimioterapia peligrosos\u2014ya sea por ingesti\u00f3n, inhalaci\u00f3n, contacto con la piel, inyecci\u00f3n u otras v\u00edas\u2014\u00e9stos pueden entrar en el feto a trav\u00e9s de la placenta.<\/p>\n Recomendaciones para las t\u00e9cnicas veterinarias<\/strong><\/p>\n \u00bfQu\u00e9 significa la informaci\u00f3n anterior para el personal veterinario femenino? En la actualidad, no existen directrices claras sobre la exposici\u00f3n a f\u00e1rmacos citot\u00f3xicos para las t\u00e9cnicas veterinarias que est\u00e1n embarazadas, intentando quedar embarazadas o en per\u00edodo de lactancia. A pesar de la informaci\u00f3n que describe los peligros y sus efectos, las recomendaciones est\u00e1n sujetas a la interpretaci\u00f3n personal. Cada t\u00e9cnica es responsable de revisar las recomendaciones disponibles sobre bioseguridad para decidir lo que es seguro para ella y su feto o beb\u00e9. El nivel tolerable de riesgo puede variar entre los individuos. Como m\u00ednimo, se recomienda que las t\u00e9cnicas veterinarias que atienden a pacientes de oncolog\u00eda y est\u00e1n intentando quedar embarazadas, est\u00e1n embarazadas o en per\u00edodo de lactancia deben usar siempre EPP adecuados cuando exista la posibilidad de exposici\u00f3n a f\u00e1rmacos citot\u00f3xicos (por ejemplo, al atender a los pacientes, durante o despu\u00e9s de la administraci\u00f3n de medicamentos). La declaraci\u00f3n oficial de la ONS dirigida a los hospitales incluye lo siguiente: \u201cA solicitud de los hombres y mujeres que participan en la planificaci\u00f3n de un embarazo, se debe poner a disposici\u00f3n algunas labores alternativas que no incluyan la administraci\u00f3n o la preparaci\u00f3n citot\u00f3xica\u201d 1<\/p>\n Las mujeres en per\u00edodo de lactancia que usan EPP pueden considerarse seguras, especialmente si s\u00f3lo manipulan f\u00e1rmacos precompuestos o limpian residuos corporales o dispositivos para administrar la quimioterapia. Sin embargo, la American Society of Health-System Pharmacists ha hecho la siguiente declaraci\u00f3n 2:<\/p>\n Varios estudios han demostrado la contaminaci\u00f3n del piso y la ineficacia de las pr\u00e1cticas de limpieza en los pisos y superficies… Estudios realizados en la d\u00e9cada de 1990, utilizando m\u00e9todos de an\u00e1lisis mucho m\u00e1s espec\u00edficos y sensibles que el test de Ames, indicaron que la contaminaci\u00f3n medioambiental y del trabajador ocurre en el entorno laboral a pesar del uso de los controles recomendados en las pautas publicadas, incluyendo el uso de CSB de Clase II. La causa exacta de la contaminaci\u00f3n a\u00fan no se ha determinado. Los estudios han demostrado que (1) hay contaminaci\u00f3n en el exterior de los frascos recibidos de los fabricantes y distribuidores, (2) las pr\u00e1cticas laborales necesarias para maximizar la eficacia de CSB de Clase II se descuidan o no se ense\u00f1an, y (3) la evaporaci\u00f3n potencial de soluciones peligrosas puede reducir la eficacia de los filtros de part\u00edculas de aire de alta eficiencia (HEPA, por sus siglas en ingl\u00e9s) en la prestaci\u00f3n de contenci\u00f3n. Algunos estudios sobre la contaminaci\u00f3n de la superficie han descubierto dep\u00f3sitos de medicamentos peligrosos en el piso que se encuentra frente a las CSB de Clase II, lo que indica que las drogas pueden haber escapado a trav\u00e9s del frente abierto de la CSB en guantes contaminados, el producto final o el aire.<\/p><\/blockquote>\n La posici\u00f3n de la ONS es que cualquier enfermera que manipula productos para la quimioterapia durante el embarazo o la lactancia est\u00e1 en riesgo de exposici\u00f3n, independientemente de si usa o no EPP.5 Varios medicamentos de quimioterapia han sido encontrados en la leche materna; por lo tanto, para proteger a los beb\u00e9s, estos medicamentos no deben ser manipulados por madres en per\u00edodo de lactancia (TABLA 2).1 En un estudio de dos casos donde las madres en per\u00edodo de lactancia estaban expuestas a la ciclofosfamida, ambos ni\u00f1os presentaban neutropenia.6 Lamentablemente, los estudios sobre el efecto de los medicamentos en la lactancia son escasos, por lo que no est\u00e1 claro cu\u00e1n perjudiciales son estos f\u00e1rmacos para los ni\u00f1os. Sin embargo, no debe descartarse un importante potencial de transferencia de medicamentos citot\u00f3xicos en la leche materna. Seg\u00fan la American Academy of Pediatrics (Academia Americana de Pediatr\u00eda), cuatro f\u00e1rmacos citot\u00f3xicos (ciclofosfamida, ciclosporina, doxorrubicina, metotrexato) han demostrado interferir con el metabolismo celular de los beb\u00e9s en per\u00edodo de lactancia.7 Estos f\u00e1rmacos inducen a la inmunosupresi\u00f3n y neutropenia en los beb\u00e9s y pueden inhibir tambi\u00e9n el crecimiento y causar carcinogenesis.7 Es fundamental tener en cuenta que los agentes farmacol\u00f3gicos o qu\u00edmicos que no aparecen en la literatura de la American Academy of Pediatrics tambi\u00e9n pueden ser transferidos a la leche materna y afectar a los ni\u00f1os. Por lo tanto, la exclusi\u00f3n de ciertos agentes farmacol\u00f3gicos o qu\u00edmicos de la TABLA 2 indica s\u00f3lo que no se encontraron informes pertinentes en la literatura actual.<\/p>\n Cuando se utiliza un agente de quimioterapia, una ficha de datos de seguridad (FDS) puede proporcionar informaci\u00f3n b\u00e1sica sobre el manejo de un derrame y los posibles efectos adversos si se produce una exposici\u00f3n. La FDS describe los quimioterap\u00e9uticos citot\u00f3xicos as\u00ed como los efectos carcinog\u00e9nicos, genot\u00f3xicos, teratog\u00e9nicos o mutag\u00e9nicos. Muchos f\u00e1rmacos utilizados en oncolog\u00eda cl\u00ednica tienen m\u00e1s de uno de estos efectos, todos los cuales pueden afectar negativamente a los fetos y a los beb\u00e9s en per\u00edodo de lactancia. La mayor\u00eda de c\u00e1nceres se desarrolla como resultado de cualquiera de las mutaciones gen\u00e9ticas al azar, pero significativamente, mutaciones gen\u00e9ticas o da\u00f1os al ADN de una c\u00e9lula por carcin\u00f3genos ambientales, tales como radiaciones y sustancias qu\u00edmicas. Carcinog\u00e9nico se refiere a los agentes que transforman las c\u00e9lulas normales en c\u00e9lulas malignas. Las sustancias qu\u00edmicas que provocan estas mutaciones se llaman carcin\u00f3genos qu\u00edmicos. Genot\u00f3xico se refiere a los agentes (es decir, qu\u00edmicos, f\u00edsicos, biol\u00f3gicos) que pueden da\u00f1ar el material gen\u00e9tico, como el ADN, posiblemente dando lugar a una mutaci\u00f3n. Teratog\u00e9nico se refiere a los agentes que pueden causar malformaciones fetales (defectos del desarrollo). Mutag\u00e9nico se refiere a los agentes (por ejemplo, productos qu\u00edmicos, luz ultravioleta, elementos radiactivos) que pueden inducir o aumentar la frecuencia de mutaci\u00f3n en un organismo.<\/p>\n \u00bfLos f\u00e1rmacos que salvan vidas est\u00e1n matando a los trabajadores del sector salud?<\/strong><\/p>\n Un reciente art\u00edculo publicado en Seattle Timesa se plantea si la exposici\u00f3n a los medicamentos de quimioterapia est\u00e1 matando a los trabajadores del sector salud. El art\u00edculo describe la historia de un farmac\u00e9utico onc\u00f3logo que muri\u00f3 de c\u00e1ncer. El art\u00edculo tambi\u00e9n menciona casos de trabajadores que han desarrollado c\u00e1ncer a temprana edad despu\u00e9s de haber estado expuestos a agentes citot\u00f3xicos. Asimismo, el art\u00edculo indica que los Centros para el Control y Prevenci\u00f3n de Enfermedades contin\u00faa encontrando contaminaci\u00f3n citot\u00f3xica en la orina de trabajadores sanos a pesar del uso de EPP.<\/p>\n aSmith C. Lifesaving drugs may be killing health workers. Seattle Times, 16 de julio de 2010. Acceso en setiembre de 2010 en https:\/\/o.seattletimes.nwsource.com\/html\/localnews\/2012327665_chemo11.html. (en ingl\u00e9s).<\/p>\n Con base en la informaci\u00f3n disponible sobre citotoxicidad, \u00bflas t\u00e9cnicas veterinarias deben exponer a su feto o beb\u00e9 lactante? Se sugiere, pero no es obligatorio, que las t\u00e9cnicas veterinarias eviten todo aquel trabajo que incrementa el riesgo de exposici\u00f3n citot\u00f3xica durante el embarazo o la lactancia.1 Debido a la inconveniencia de usar EPP y la falta de educaci\u00f3n sobre los efectos citot\u00f3xicos adversos, las t\u00e9cnicas veterinarias embarazadas o en per\u00edodo de lactancia pueden no tomar las precauciones adecuadas para protegerse a s\u00ed mismas, a sus fetos o reci\u00e9n nacidos. El personal que trabaja en el \u00e1rea de oncolog\u00eda, ya sea en medicina humana o veterinaria, est\u00e1 en mayor riesgo de desarrollar efectos citot\u00f3xicos adversos que sus pacientes debido a la exposici\u00f3n diaria a los agentes de quimioterapia. En el congreso anual de la ONS de 2009, se discuti\u00f3 los efectos de los medicamentos peligrosos en las enfermeras embarazadas o en per\u00edodo de lactancia.8 La ONS subray\u00f3 que los f\u00e1rmacos citot\u00f3xicos tienen efectos adversos sobre el sistema reproductivo, incluyendo disfunci\u00f3n menstrual, infertilidad, aborto involuntario, anomal\u00edas fetales, parto prematuro y efectos que conducen a discapacidades de aprendizaje en los ni\u00f1os. Adem\u00e1s, la ONS indic\u00f3 que \u201c\u2026varios estudios han informado un incremento de casos de c\u00e1ncer en enfermeras, m\u00e9dicos y farmac\u00e9uticos que trabajan con medicamentos peligrosos\u201d.9 En el 2006, un estudio encontr\u00f3 que entre el 75% y el 100% de los frascos de ciclofosfamida, 5 \u2013fluorouracilo y doxorubicina estaban muy contaminados con f\u00e1rmacos citot\u00f3xicos antes de llegar desde la distribuidora.8<\/p>\n La ONS, NIOSH y la mayor\u00eda de pautas institucionales m\u00e9dicas afirman que se debe utilizar cabinas de seguridad biol\u00f3gica o aisladores de contenci\u00f3n as\u00e9ptica para combinar los agentes quimioterap\u00e9uticos. Estos dispositivos deben ser ventilados externamente y someterse a una limpieza rutinaria. Adem\u00e1s, se debe utilizar dispositivos de transferencia de sistema cerrado (por ejemplo, PhaSeal, Carmel Pharma, Columbus, OH) para prevenir (1) la contaminaci\u00f3n de la zona de preparaci\u00f3n y (2) la exposici\u00f3n no deseada de los pacientes o el personal a los f\u00e1rmacos citot\u00f3xicos durante la preparaci\u00f3n. Tambi\u00e9n se debe utilizar EPP, incluyendo m\u00e1scaras a prueba de ajuste, protectores para la cara, dos capas de guantes aprobados para quimioterapia y batas de\u00a0baja permeabilidad, todos los cuales son de un solo uso. Para evitar la contaminaci\u00f3n ambiental, las batas no deben ser almacenadas en el \u00e1rea de preparaci\u00f3n o administraci\u00f3n ni deben ser utilizadas en varias ocasiones. La contaminaci\u00f3n de los pisos, mesas, tel\u00e9fonos, sillas y dispositivos dentro del \u00e1rea de administraci\u00f3n de quimioterapia es un peligro com\u00fan, poco reconocida. La contaminaci\u00f3n de las superficies ha demostrado ser m\u00e1s perjudicial que cualquier otro tipo de contaminaci\u00f3n.10 El riesgo de exposici\u00f3n a trav\u00e9s de actividades no administrativas parece ser menor que el riesgo asociado con la preparaci\u00f3n y administraci\u00f3n del f\u00e1rmaco, pero es mejor errar por el lado de la precauci\u00f3n.<\/p>\n Glosario<\/strong><\/p>\n Carcinog\u00e9nico \u2013 agente que transforma las c\u00e9lulas normales en c\u00e9lulas malignas.<\/p>\n Citot\u00f3xico \u2013 agente que causa da\u00f1o celular.<\/p>\n Genot\u00f3xico \u2013 agente que cvausa da\u00f1o en el ADN.<\/p>\n Intrauterino \u2013 dentro del \u00fatero.<\/p>\n Mutag\u00e9nico \u2013 agente que causa mutaci\u00f3n gen\u00e9tica.<\/p>\n Teratog\u00e9nico \u2013 agente que causa defectos de desarrollo y malformaci\u00f3n fetal.<\/p>\n Conclusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n Para las enfermeras y t\u00e9cnicas veterinarias, no hay pautas de seguridad espec\u00edficas para el embarazo o la lactancia. Sin embargo, la ONS ha hecho la siguiente declaraci\u00f3n:<\/p>\n A\u00fan cuando se utilicen todas las precauciones recomendadas, el potencial de exposici\u00f3n no puede ser totalmente eliminado. Por lo tanto, se sugiere un nivel adicional de precauci\u00f3n para los m\u00e1s vulnerables a los efectos reproductivos y de desarrollo de los f\u00e1rmacos peligrosos. Los empleadores deben permitir que las empleadas que est\u00e1n activamente tratando de concebir o que est\u00e1n embarazadas o dando de lactar se abstengan de realizar actividades que las expongan a riesgos de salud reproductiva, tales como a agentes qu\u00edmicos, f\u00edsicos o biol\u00f3gicos. A solicitud de los hombres y mujeres en las situaciones antes mencionadas o que tienen otras razones m\u00e9dicas para no estar expuestos a medicamentos peligrosos, se debe poner a disposici\u00f3n algunas labores alternativas que no incluyan la administraci\u00f3n o la preparaci\u00f3n de f\u00e1rmacos citot\u00f3xicos. El empleado tiene la responsabilidad de notificar al empleador de la situaci\u00f3n espec\u00edfica (por ejemplo, embarazo, preconcepci\u00f3n, lactancia materna).1<\/p><\/blockquote>\n De acuerdo con estas recomendaciones, los trabajadores de salud deben tener opciones para evitar las actividades laborales que aumentan su riesgo de exposici\u00f3n a las citotoxinas. Sin embargo, las t\u00e9cnicas veterinarias son en \u00faltima instancia responsables de revisar los datos actuales y tomar una decisi\u00f3n personal sobre el riesgo aceptable. Si bien existen normas y directrices para el manejo de f\u00e1rmacos citot\u00f3xicos durante el embarazo y la lactancia, no hay leyes para orientar a las instituciones en sus reglamentos. Para los muchos t\u00e9cnicos veterinarios que deciden continuar atendiendo a pacientes sometidos a quimioterapia, se recomienda el uso constante de EPP (batas impermeables y guantes dobles que han sido probados y etiquetados como guantes de quimioterapia) porque \u00e9stos han demostrado reducir significativamente el riesgo de exposici\u00f3n a f\u00e1rmacos peligrosos.3 Conocer m\u00e1s acerca de estos medicamentos y sus efectos adversos, adem\u00e1s de ser conscientes de los EPP puede beneficiar a todas las t\u00e9cnicas veterinarias, no s\u00f3lo a aquellas que est\u00e1n embarazadas o en per\u00edodo de lactancia. Si las t\u00e9cnicas veterinarias sospechan que podr\u00edan estar en riesgo de exposici\u00f3n a agentes citot\u00f3xicos, deben apartarse de la situaci\u00f3n. Tambi\u00e9n deben recordar que no existen \u00e1reas libres de agentes de quimioterapia en una sala de oncolog\u00eda.<\/p>\n Referencias<\/strong><\/p>\n 1. Polovich M, Whitford JM, Olsen M, eds. 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