{"id":7336,"date":"2012-03-26T11:29:49","date_gmt":"2012-03-26T16:29:49","guid":{"rendered":"http:\/\/www.vetpraxis.net\/?p=7336"},"modified":"2012-03-26T11:29:49","modified_gmt":"2012-03-26T16:29:49","slug":"dolor-neuropatico-parte-1","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/vetpraxis.academy\/articles\/2012\/03\/26\/dolor-neuropatico-parte-1\/","title":{"rendered":"Dolor Neurop\u00e1tico"},"content":{"rendered":"<p>Una poblaci\u00f3n de pacientes m\u00e1s grande de lo que se pensaba puede verse afectada.<\/p>\n<p>Por: Mark E. Epstein.<\/p>\n<p>El dolor neurop\u00e1tico ocurre cuando ha sucedido algo terriblemente malo con los mecanismos normales de protecci\u00f3n implicados en la se\u00f1alizaci\u00f3n del dolor y la nocicepci\u00f3n. \u00a0La Asociaci\u00f3n Internacional para el Estudio del Dolor define el dolor neurop\u00e1tico como \u00abaquel dolor causado por una lesi\u00f3n o enfermedad del sistema nervioso somatosensorial\u00bb<sup>1<\/sup>.<\/p>\n<p>La parte m\u00e1s f\u00e1cil de esta definici\u00f3n es \u00ablesi\u00f3n\u00bb porque es algo que puede identificarse a trav\u00e9s de la historia cl\u00ednica del traumatismo, una cirug\u00eda (p. ej. cortar los troncos nerviosos durante la amputaci\u00f3n) o a trav\u00e9s de im\u00e1genes (p. ej. tumor o hernia del disco intervertebral).<\/p>\n<p>La parte m\u00e1s dif\u00edcil de esta definici\u00f3n tiene que ver con \u00abenfermedad\u00bb porque las caracter\u00edsticas de hipersensibilizaci\u00f3n central y perif\u00e9rica del dolor neurop\u00e1tico implican cambios bioqu\u00edmicos y microanat\u00f3micos por debajo de la sensibilidad que cualquier imagen convencional detecta.<\/p>\n<p><strong>\u00abSopa sensibilizante\u00bb<\/strong><\/p>\n<p>La nocicepci\u00f3n sostenida o intensa y el da\u00f1o en los nervios perif\u00e9ricos alteran considerablemente la din\u00e1mica de los mecanismos habituales del dolor, pasando de una naturaleza fisiol\u00f3gica y protectora a una naturaleza anormal. \u00a0La presencia constante o exagerada de mediadores inflamatorios y bioactivos en un sitio perif\u00e9rico forma una \u00absopa sensibilizante\u00bb que crea una excitaci\u00f3n implacable de nociceptores aferentes. \u00a0Este principio de da\u00f1o nervioso directo puede causar un tsunami de neurop\u00e9ptidos excitadores en el asta dorsal de la m\u00e9dula espinal.<\/p>\n<p>Por lo general, los complicados canales de calcio del N-metil-D-aspartato est\u00e1n abiertos de par en par. \u00a0La entrada de calcio resultante en las interneuronas postsin\u00e1pticas provoca una cascada de mecanismos de se\u00f1alizaci\u00f3n que implican a la prote\u00edna quinasa C, el \u00f3xido nitroso, la sustancia P, los receptores de la neuroquinina (NK-1, la expresi\u00f3n del receptor NK-1 parece contribuir tambi\u00e9n a la tolerancia e hiperalgesia inducida por los opioides<sup>2<\/sup>), el p\u00e9ptido relacionado con el gen de la calcitonina, entre otros. \u00a0No s\u00f3lo la interneurona queda despolarizada, sino que tambi\u00e9n se puede inducir a un cambio fenot\u00edpico que no se puede restaurar. \u00a0Las expresiones de los genes <em>c-fos<\/em>, <em>c-jun<\/em> y <em>Krox-24<\/em> transcriben nuevas (probablemente aberrantes) prote\u00ednas que producen cambios microestructurales permanentes de la neurona.<\/p>\n<p>Adem\u00e1s, el nociceptor aferente puede realizar una se\u00f1al eferente, en una forma antidr\u00f3mica. \u00a0All\u00ed, en la zona perif\u00e9rica del est\u00edmulo original, se produce una mayor liberaci\u00f3n de mediadores inflamatorios, reclutando y activando otros nociceptores previamente inocentes, adem\u00e1s bombardeando el asta dorsal con impulsos.<sup>2<\/sup> \u00a0A medida que contin\u00faa el ciclo de retroalimentaci\u00f3n, m\u00e1s y m\u00e1s c\u00e9lulas expresan <em>c-fos<\/em> y otros genes, el factor de crecimiento nervioso es estimulado a la producci\u00f3n (se sospecha que de c\u00e9lulas gliales) y m\u00e1s interconexiones son realizadas entre los tipos y las ubicaciones de las neuronas en la m\u00e9dula espinal<sup>3<\/sup>. \u00a0Y un simple roce ya se puede percibir como dolor.<\/p>\n<p>Estas interconexiones no est\u00e1n aisladas de las neuronas somatosensoriales porque han demostrado expresar nuevos receptores adren\u00e9rgicos que son activados por las catecolaminas. \u00a0La estimulaci\u00f3n simp\u00e1tica entonces puede resultar en nocicepci\u00f3n<sup>4, 5<\/sup> y de hecho puede ser fundamental en la fisiopatolog\u00eda de algunas de las formas refractarias m\u00e1s intensas de dolor neurop\u00e1tico conocido como <em>s\u00edndrome de dolor regional complejo<\/em>. \u00a0Por otra parte, el dolor neurop\u00e1tico se asocia con alteraciones en la ubicaci\u00f3n del receptor (m\u00e1s lugares en m\u00e1s axones) y sensibilidad a los amino\u00e1cidos excitadores (mayor) a lo largo del sistema nervioso.<sup>6<\/sup><\/p>\n<p>Las c\u00e9lulas gliales (astrocitos, microglia, oligodendrocitos) en la m\u00e9dula espinal, cuya finalidad se cre\u00eda que era meramente estructural y similar a los macr\u00f3fagos en naturaleza (es decir, que proporcionan arquitectura sin\u00e1ptica, defensa del hu\u00e9sped y mielina, respectivamente), tambi\u00e9n est\u00e1n muy integradas en el proceso del dolor, particularmente en el dolor cr\u00f3nico y neurop\u00e1tico<sup>7<\/sup>. \u00a0Recientemente, ha surgido el concepto de <em>sinapsis tetrapartita<\/em>, que incluye al astrocito, la microglia y las terminaciones neuronales pre y post sin\u00e1pticas.<sup>8<\/sup><\/p>\n<p>Las c\u00e9lulas gliales son la fuente predominante de factor de crecimiento nervioso, y una quimioquina recientemente aislada, fractalquina, parece ser una se\u00f1al neurona-gl\u00eda, que activa el dolor dependiente de la gl\u00eda.<sup>9<\/sup> \u00a0De hecho, las c\u00e9lulas gliales parecen jugar un papel primordial en la fuerza sin\u00e1ptica, la plasticidad y la sensibilizaci\u00f3n en la m\u00e9dula espinal, que exhibe un cambio sustancial bajo la influencia del dolor cr\u00f3nico o intenso.<sup>10<\/sup><\/p>\n<p><strong>Efectos secundarios inmediatos<\/strong><\/p>\n<p>El resultado de todo esto es la reducci\u00f3n de los umbrales de disparo, regulaci\u00f3n por incremento de la actividad neuronal central, regulaci\u00f3n por disminuci\u00f3n de la actividad inhibitoria, expansi\u00f3n del campo receptivo, hipersensibilidad perif\u00e9rica y respuestas intensas al dolor ante estimulaci\u00f3n adicional.<sup>11<\/sup> \u00a0En resumen, se trata de un desastre natural neurol\u00f3gico.<\/p>\n<p>Eventualmente, ya que el proceso de dolor llega a ubicarse centralmente (es decir, en la m\u00e9dula espinal) en lugar de posicionarse en el sitio del est\u00edmulo original, se dice que el dolor es \u00abneurop\u00e1tico\u00bb en su origen. \u00a0Una vez que las v\u00edas neuronales son as\u00ed sensibilizadas, las respuestas fisiol\u00f3gicas (y f\u00edsicas) al dolor pueden persistir, incluso cuando los nervios perif\u00e9ricos est\u00e1n bloqueados (o incluso seccionados).<sup>12 <\/sup>\u00a0\u00a0Es evidente que, en este punto, el dolor se haya convertido en una enfermedad en s\u00ed misma: el dolor aparece sin la presencia de una estimulaci\u00f3n nociva o alejado de la proporci\u00f3n de la misma.<\/p>\n<p>Enti\u00e9ndase que la progresi\u00f3n del dolor neurop\u00e1tico no es necesariamente el resultado de las condiciones de dolor cr\u00f3nico. \u00a0En algunos casos, un paciente puede llegar a un estado neurop\u00e1tico en cuesti\u00f3n de minutos o a horas de experimentar el da\u00f1o tisular.<\/p>\n<p><strong>Identificaci\u00f3n del dolor neurop\u00e1tico<\/strong><\/p>\n<p>\u00bfC\u00f3mo sabemos si un paciente tiene dolor neurop\u00e1tico? \u00a0No es f\u00e1cil de discernir. Las dos principales caracter\u00edsticas cl\u00ednicas son:<\/p>\n<ul>\n<li><strong>Hiperalgesia<\/strong>: Un est\u00edmulo nocivo es m\u00e1s doloroso de lo que debe ser.<\/li>\n<li><strong>Alodinia<\/strong>: Un est\u00edmulo normalmente no nocivo (p. ej. el tacto) es doloroso.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Se considera que los pacientes humanos tienen dolor neurop\u00e1tico si cumplen cinco de los ocho siguientes criterios<sup>13, 14<\/sup>:<\/p>\n<ol>\n<li>Historia en consonancia con la lesi\u00f3n nerviosa.<\/li>\n<li>Dolor en ausencia de da\u00f1o tisular actual.<\/li>\n<li>Dolor m\u00e1s d\u00e9ficit sensorial.<\/li>\n<li>El dolor se manifiesta como ardor, palpitaci\u00f3n, punzada, pu\u00f1alada<\/li>\n<li>Dolor parox\u00edstico o espont\u00e1neo<\/li>\n<li>Disestesia asociada (p. ej. sensaci\u00f3n de hormigueo)<\/li>\n<li>Alodinia, hiperpat\u00eda o hiperalgesia<\/li>\n<li>Caracter\u00edsticas auton\u00f3micas asociadas (p. ej. edema, vasodilataci\u00f3n, constricci\u00f3n).<\/li>\n<\/ol>\n<p>En las personas, estos criterios se conocen a trav\u00e9s de la historia, el examen f\u00edsico y pruebas din\u00e1micas semicuantitativas (p. ej. emplear plumas, usar dispositivos von Frey, tocar con objetos calientes o fr\u00edos) y necesariamente implican el auto-reporte de los pacientes, as\u00ed como la evaluaci\u00f3n de un observador. \u00a0Los dos sistemas de puntuaci\u00f3n de uso com\u00fan son la Escala de Dolor Neurop\u00e1tico (NPS) y la Evaluaci\u00f3n de S\u00edntomas y Signos Neurop\u00e1ticos de Leeds (LANSS).<\/p>\n<p>En la medicina veterinaria \u2013 en ausencia obvia del auto-reporte \u2013 s\u00f3lo nos podemos apoyar en la evaluaci\u00f3n de un observador. \u00a0Mediante la adaptaci\u00f3n del esquema humano, Karol Mathews propuso los siguientes criterios cualitativos en los animales<sup>15<\/sup>:<\/p>\n<p>La <strong>hiperalgesia<\/strong> implica est\u00edmulos que podr\u00edan ser inc\u00f3modos para los pacientes normales pero son visiblemente dolorosos en un estado neurop\u00e1tico.<\/p>\n<ul>\n<li>Pinchazo manual<\/li>\n<li>Fr\u00edo t\u00e9rmico (acetona, metal fr\u00edo 32\u00b0 F [0\u00b0 C])<\/li>\n<li>Calor t\u00e9rmico (objeto a 115\u00b0 F [46\u00b0 C])<\/li>\n<li>Presi\u00f3n (alg\u00f3metro).<\/li>\n<\/ul>\n<p>La <strong>alodinia<\/strong> implica est\u00edmulos que un animal normal sentir\u00eda pero no considerar\u00eda dolorosos en lo absoluto; sin embargo, en un estado neurop\u00e1tico es visiblemente doloroso:<\/p>\n<ul>\n<li>Ligera presi\u00f3n manual<\/li>\n<li>Ligero pinchazo manual (p. ej. con un palo puntiagudo de madera, pelo de von Frey)<\/li>\n<li>Frotar ligeramente (p. ej. con un cepillo, gasa, hisopo)<\/li>\n<li>Fr\u00edo t\u00e9rmico (objeto a 68\u00b0 F [20\u00b0 C])<\/li>\n<li>Calor t\u00e9rmico (objeto a 104\u00b0 F [40\u00b0 C]).<\/li>\n<\/ul>\n<p>Dos estudios analizaron la prevalencia del dolor y el dolor neurop\u00e1tico en pacientes veterinarios, uno de ellos en una poblaci\u00f3n de pacientes ambulatorios y uno en un entorno de emergencia y de cuidados intensivos.<sup>16,17 <\/sup>En el primer grupo, el dolor estuvo presente en el 20 por ciento y el 14 por ciento de los perros y gatos, respectivamente, y el dolor neurop\u00e1tico entre el 7 y 8 por ciento en ambas especies.<sup>16 <\/sup>En el entorno de emergencia, el dolor estuvo presente en m\u00e1s del 50 por ciento de ambas poblaciones de pacientes, y el dolor neurop\u00e1tico estuvo presente en el 9 por ciento de perros y el 3 por ciento de gatos.<sup>17<\/sup><\/p>\n<p>En la segunda parte de esta serie, vamos a examinar los s\u00edndromes de dolor neurop\u00e1tico y los componentes neurop\u00e1ticos.<\/p>\n<p><strong>El Dr. Epstein es presidente de la In<\/strong><strong>ternational Veterinary Academy of Pain Management <\/strong><strong>y director m\u00e9dico del <\/strong><strong>Total Bond Animal Hospital <\/strong><strong>\u00a0en Gastonia, Carolina del Norte.<\/strong><strong><\/strong><\/p>\n<p><strong>Referencias <\/strong><\/p>\n<ol>\n<li>Merskey H, Bogduk N, ed. 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