{"id":75,"date":"2009-05-21T10:40:29","date_gmt":"2009-05-21T17:40:29","guid":{"rendered":"https:\/\/vetpraxis.academy\/articles\/?p=75"},"modified":"2009-05-21T10:40:29","modified_gmt":"2009-05-21T17:40:29","slug":"estenosis-subaortica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/vetpraxis.academy\/articles\/2009\/05\/21\/estenosis-subaortica\/","title":{"rendered":"Estenosis SubAortica"},"content":{"rendered":"

Definici\u00f3n<\/strong><\/p>\n

La estenosis a\u00f3rtica es un estrechamiento y\/o una obstrucci\u00f3n al flujo en el tracto de salida ventricular izquierdo. Puede presentarse al nacimiento o evolucionar en el per\u00edodo posnatal temprano. El sitio de lo obstrucci\u00f3n puede ser subvalvular, valvular o supravalvular. En caninos la presentaci\u00f3n m\u00e1s frecuente es subvalvular, en felinos en la casu\u00edstica del autor fue m\u00e1s frecuente la presentaci\u00f3n supravalvular (si bien es una lesi\u00f3n poco frecuente en esta especie).<\/p>\n

La obstrucci\u00f3n puede ser fija o din\u00e1mica, la primera se observa con una lesi\u00f3n anat\u00f3mica y la segunda es una obstrucci\u00f3n progresiva en el transcurso de la s\u00edstole sin una lesi\u00f3n anat\u00f3mica demostrada, la \u00faltima provoca un grado de obstrucci\u00f3n variable dependiendo de las distintas condiciones fisiol\u00f3gicas que determinan el gasto card\u00edaco.<\/p>\n

La lesi\u00f3n anat\u00f3mica puede variar de leve present\u00e1ndose como n\u00f3dulos o engrosamientos lineares en el subendocardio de la regi\u00f3n suba\u00f3rtica hasta grave en forma de un anillo fibroso que involucra el tracto de salida del ventr\u00edculo izquierdo y la valva anteroseptal de la v\u00e1lvula mitral, o a veces puede aparecer como un t\u00fanel fibromuscular que involucra todo el tracto de salida izquierdo. Provoca grados variables de hipertrofia ventricular izquierda y fibrosis subendoc\u00e1rdica con o sin lesiones coronarias intramurales y dilataci\u00f3n posesten\u00f3tica de la aorta ascendente.<\/p>\n

Es esencial comprender la anatom\u00eda del tracto de salida del ventr\u00edculo izquierdo para interpretar las im\u00e1genes ecocardiogr\u00e1ficas y para planear las intervenciones terap\u00e9uticas de car\u00e1cter quir\u00fargico.<\/p>\n

El tracto de salida izquierdo puede ser definido como un cono truncado en su eje largo con su base mayor en el ventr\u00edculo y su extremo m\u00e1s estrecho a la altura de la inserci\u00f3n de las valvas de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica, el l\u00edmite anterior dirigido hacia el ventr\u00edculo derecho est\u00e1 formado por el septum muscular y el peque\u00f1o septum membranoso y el l\u00edmite posterior, dirigido hacia la pared libre del ventr\u00edculo izquierdo est\u00e1 formado por la valva anteroseptal de la v\u00e1lvula mitral que hacia arriba se contin\u00faa con la pared posterior de la ra\u00edz a\u00f3rtica.<\/p>\n

El autor encontr\u00f3 en la raza boxer un complejo formado por hipoplasia del anillo a\u00f3rtico y mala alineaci\u00f3n del septum con la ra\u00edz a\u00f3rtica sin lesi\u00f3n anat\u00f3mica; es decir, el as\u00ed llamado complejo de displasia ventricular izquierda (con soplos intensos y s\u00edncopes en el ejercicio) que tiene importancia en el diagn\u00f3stico diferencial de las lesiones obstructivas del tracto de salida ventricular debido a los distintos abordajes terap\u00e9uticos que generan.<\/p>\n

La estenosis suba\u00f3rtica puede provocar lesiones en el plano valvular debidas al flujo turbulento, puede evolucionar hasta el a\u00f1o y medio o dos a\u00f1os de edad y puede estar asociada a otras malformaciones cong\u00e9nitas todo lo cual explica su variada presentaci\u00f3n cl\u00ednica, su complejidad terap\u00e9utica y su dif\u00edcil manejo gen\u00e9tico.<\/p>\n

Etiolog\u00eda:<\/strong><\/p>\n

Si bien la etiolog\u00eda exacta de la enfermedad se desconoce en algunas razas se demostr\u00f3 un patr\u00f3n hereditario con un modo de transmisi\u00f3n debido a un mecanismo polig\u00e9nico. En Argentina las razas m\u00e1s com\u00fanmente afectadas son el rottweiler, el boxer y el ovejero alem\u00e1n, pero puede hallarse la enfermedad en forma espor\u00e1dica en casi cualquier raza de gran tama\u00f1o.<\/p>\n

Manifestaciones cl\u00ednicas:<\/strong><\/p>\n

Los signos cl\u00ednicos m\u00e1s comunes son la intolerancia la ejercicio y el s\u00edncope durante la actividad f\u00edsica, la muerte s\u00fabita puede ocurrir como la primera manifestaci\u00f3n cl\u00ednica de la enfermedad. La insuficiencia card\u00edaca congestiva suele observarse en animales viejos con una severa lesi\u00f3n suba\u00f3rtica o en animales m\u00e1s j\u00f3venes cuando la estenosis suba\u00f3rtica est\u00e1 asociada a una displacia mitral cong\u00e9nita.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico:<\/strong><\/p>\n

Examen f\u00edsico:<\/strong><\/p>\n

Se ausculta un soplo de tipo eyectivo en la regi\u00f3n basal izquierda, que tiende a irradiar hacia el \u00e1pex izquierdo, el hemit\u00f3rax derecho y las arterias car\u00f3tidas. El soplo puede aparecer solo en el hemit\u00f3rax derecho pero esto es raro. La gravedad de la obstrucci\u00f3n se correlaciona con la intensidad del soplo. En lesiones leves u obstrucci\u00f3n din\u00e1mica, el soplo puede aparecer o empeorar luego del ejercicio. En ocasiones se puede auscultar en la base izquierda un soplo diast\u00f3lico de regurgitaci\u00f3n a\u00f3rtica moderado, o un soplo holosist\u00f3lico regurgitativo en foco mitral por displasia mitral asociada. Si la obstrucci\u00f3n es marcada el pulso puede ser hipoquin\u00e9tico y tard\u00edo.<\/p>\n

Electrocardiograf\u00eda:<\/strong><\/p>\n

El ECG puede ser normal o mostrar un patr\u00f3n de sobrecarga ventricular izquierda. El ST puede estar infra o supradesnivelado, o presentar slurring debido a hipoxia mioc\u00e1rdica. Pueden aparecer arritmias ventriculares. Si existe una onda P muy ancha y mellada muy posiblemente se deba a una displasia mitral asociada.<\/p>\n

Radiolog\u00eda:<\/strong><\/p>\n

Puede ser normal; el agrandamiento del ventr\u00edculo izquierdo se observa en casos muy afectados. Es m\u00e1s com\u00fan observar en una incidencia dorsoventral el mediastino engrosado por la dilataci\u00f3n posesten\u00f3tica a\u00f3rtica, y en la incidencia laterolateral la p\u00e9rdida de la cintura craneal de la silueta card\u00edaca por la misma causa. Si hay agrandamiento auricular izquierdo hay que sospechar de displacia mitral asociada. La vasculatura pulmonar es normal salvo que ocurra insuficiencia card\u00edaca.<\/p>\n

Ecocardiograf\u00eda:<\/strong><\/p>\n

En las lesiones graves se puede hacer el diagn\u00f3stico con ecocardiograf\u00eda bidimensional y modo M. En casos leves a moderados puede no haber hipertrofia ventricular izquierda. En casos moderados a graves, se ve la hipertrofia ventricular izquierda conc\u00e9ntrica, con fracci\u00f3n de acortamiento normal.<\/p>\n

Otros cambios que pueden observarse son un anillo fibroso por debajo de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica, dilataci\u00f3n posesten\u00f3tica de la aorta ascendente, engrosamiento secundario de las c\u00faspides valvulares a\u00f3rticas y cierre parcial en la mitad de la s\u00edstole de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica. Es raro encontrar una lesi\u00f3n subvalvular fija tipo t\u00fanel, donde la v\u00e1lvula mitral gruesa e inm\u00f3vil forma la pared posterior del t\u00fanel obstructivo y el ancho del mismo es inferior al ancho de la aorta.<\/p>\n

Asimismo, no es rara la aparici\u00f3n de las siguientes lesiones: hipoplasia a\u00f3rtica, fusi\u00f3n de c\u00faspides de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica con apertura asim\u00e9trica, valvas inm\u00f3viles u obstrucci\u00f3n din\u00e1mica. Si la c\u00e1mara del ventr\u00edculo izquierdo est\u00e1 aumentada hay que descartar la presencia de un shunt o insuficiencia valvular asociada mitral y\/o a\u00f3rtica.<\/p>\n

La regurgitaci\u00f3n a\u00f3rtica leve parece ser un hallazgo frecuente en la estenosis suba\u00f3rtica, se puede observar fluttering diast\u00f3lico de la v\u00e1lvula mitral en modo M cuando existe regurgitaci\u00f3n a\u00f3rtica. Las \u00e1reas isqu\u00e9micas aparecen en el miocardio de los m\u00fasculos papilares o en el subendocardio como \u00e1reas hiperecoicas e indican un grado avanzado de enfermedad.<\/p>\n

En la estenosis din\u00e1mica, se puede ver el movimiento anterior sist\u00f3lico de la v\u00e1lvulo mitral hacia el tabique ventricular en la mitad de la s\u00edstole hasta hacer contacto con \u00e9ste.<\/p>\n

El doppler pulsado permite identificar la localizaci\u00f3n de la obstrucci\u00f3n y el doppler continuo permite verificar la velocidad del flujo para calcular los gradientes de presi\u00f3n. El doppler es de mucha utilidad para verificar la lesi\u00f3n en casos leves a moderados sin hipertrofica ventricular.<\/p>\n

El doppler color permite visualizar los flujos regurgitantes de insuficiencia a\u00f3rtica o mitral asociadas. Se estima que un gradiente de presi\u00f3n inferior a 50 mmHg es leve, entre 50 y 80 mmHg es moderado y mayor de 80 mmHg grave. Existe mayor controversia con respecto a cual es la velocidad de flujo normal; se estima que una velocidad mayor que 2,5 m\/seg. confirma la estenosis, velocidades entre 2 y 2,5 m\/seg no pueden ser determinantes y las inferiores a 2 m\/seg son normales. En el gato es frecuente la asociaci\u00f3n de la estenosis supravalvular con la valvular.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico diferencial:<\/strong><\/p>\n

La estenosis suba\u00f3rtica se debe diferenciar de:<\/p>\n

-estenosis pulmonar<\/p>\n

-tetralog\u00eda de Fallot<\/p>\n

-defectos del tabique intreventricular<\/p>\n

Condiciones asociadas:<\/p>\n

-insuficiencia a\u00f3rtica<\/p>\n

-displasia mitral<\/p>\n

-endocarditis bacteriana<\/p>\n

-movimiento anterior sist\u00f3lico de la v\u00e1lvula mitral<\/p>\n

-estenosis mitral (raro)<\/p>\n

Terape\u00fatica:<\/strong><\/p>\n

Tratamiento m\u00e9dico:<\/strong><\/p>\n

Se utilizan los betabloqueantes para reducir la demanda mioc\u00e1rdica de ox\u00edgeno y aumentar la perfusi\u00f3n coronaria, dado que disminuye la contractilidad y la frecuencia card\u00edaca. Tambi\u00e9n son de utilidad como antiarr\u00edtmicos, si hay arritimias ventriculares o evidencia de cambios isqu\u00e9micos del ECG. Como medida profil\u00e1ctica se utilizan antibi\u00f3ticos si se van a realizar procedimientos que generen bacteriemia, por el riesgo de endocarditis bacteriana. No hay estudios a largo plazo que documenten la eficacia de los betabloqueantes o de los bloqueantes c\u00e1lcicos en el tratamiento de animales con gradiente moderado a grave y sintom\u00e1ticos versus la cirug\u00eda.<\/p>\n

F\u00e1rmacos y dosis:<\/strong><\/p>\n

– Propranolol 1-2 mg\/kg cada 8 hs<\/p>\n

-Atenolol: perros 6,25-59 mg cada 12 hs<\/p>\n

gatos 6.25-12,5 mg\/felino cada 12 hs<\/p>\n

-Diltiazem 1-1,5 mg\/kg cada 8 hs<\/p>\n

Tratamiento quir\u00fargico:<\/strong><\/p>\n

Las opciones de tratamiento quir\u00fargico son: dilataci\u00f3n con cat\u00e9ter bal\u00f3n, dilataci\u00f3n valvular transa\u00f3rtica, cirug\u00eda a coraz\u00f3n abierto, valvotom\u00eda transventricular e inyecci\u00f3n de alcohol subendoc\u00e1rdica.<\/p>\n

Dado que los estudios a largo plazo de la t\u00e9cnica de dilataci\u00f3n con cat\u00e9ter bal\u00f3n demuestran un retorno del gradiente en la mayor\u00eda de los casos, que la t\u00e9cnica a coraz\u00f3n abierto es cara y tiene un elvado porcentaje de mortalidad y que la valvotom\u00eda desde el \u00e1pex del ventr\u00edculo izquierdo tiene el riesgo de romper una cuerda tendinosa, el autor prefiere la dilataci\u00f3n transa\u00f3rtica para la estenosis de tipo anillo fibroso y la inyecci\u00f3n de alcohol para la estenosis de tipo muscular.<\/p>\n

Seguimiento:<\/strong><\/p>\n

Si bien est\u00e1 demostrado el origen gen\u00e9tico de la enfermedad en algunas razas, en otras se sospecha fuertemente pero no se ha comprobado. Dada la variable presentaci\u00f3n cl\u00ednica de la enfermedad donde algunos animales de la camada pueden estar muy afectados y otros muy poco, y teniendo en cuenta que la severidad de la obstrucci\u00f3n en los cachorros puede no guardar relaci\u00f3n con la severidad de la misma en los padres como tambi\u00e9n el car\u00e1cter progresivo de la enfermedad y la disparidad de los criterios diagn\u00f3sticos para la clasificaci\u00f3n de los afectados se hace muy dif\u00edcil el asesoramiento gen\u00e9tico.<\/p>\n

La mejor manera de detectar la enfermedad por su practicidad es la auscultaci\u00f3n. Se debe auscultar al animal hasta el a\u00f1o y medio de edad si est\u00e1 libre de soplo puede concluirse que hay alta probabilidad de que no posea la enfermedad ( este criterio no sirve para la estenosis din\u00e1mica y\/o para la hipoplasia del tracto de salida de las razas braquic\u00e9falas).<\/p>\n

Se debe realizar un ecocardiograma de los animales sospechosos, aquellos perros con velocidades del flujo a\u00f3rtico mayores a 2 m\/seg son altamente sospechosos de poseer la enfermedad; pero al igual que con la medici\u00f3n de los gradientes persiste la duda para aquellos animales que tienen velocidades entre 1,6 y 2 m\/seg dado que en estos los soplos podr\u00edan ser por la enfermedad o por altas velocidades de la sangre en un tracto de salida ventricular izquierdo normal, por lo tanto es muy importante la reevaluaci\u00f3n de estos pacientes para confirmar o descartar la presencia de la obstrucci\u00f3n.<\/p>\n

Discusi\u00f3n y prevenci\u00f3n:<\/strong><\/p>\n

El pron\u00f3stico se correlaciona de manera directa con la magnitud del gradiente el cual a su vez se correlaciona con la sonoridad del soplo de manera que a mayor gradiente mayor intensidad del soplo, aparici\u00f3n m\u00e1s tard\u00eda en la s\u00edstole de la mayor intensidad del mismo y mayor riesgo de complicaciones. Sin embargo, hay variaci\u00f3n en la consideraci\u00f3n de un gradiente severo seg\u00fan los autores y seg\u00fan si la medici\u00f3n fue hecha por cateterismo bajo anestesia o por doppler; estas variaciones pueden ser de hasta una magnitud de 40 mmHg.<\/p>\n

Los perros m\u00e1s afectados pueden tener muerte s\u00fabita antes de los 2 a\u00f1os de edad o desarrollar insuficiencia card\u00edaca congestiva a una edad m\u00e1s avanzada (sobretodo aquellos en los cuales coexiste la estenosis suba\u00f3rtica con la displasia mitral). Tambi\u00e9n existe una gran variaci\u00f3n seg\u00fan los autores en la consideraci\u00f3n de los valores que definen a perros medianamente afectados por la enfermedad tambi\u00e9n del orden de unos 40 mmHg con lo cual se hace dif\u00edcil tomar decisiones terap\u00e9uticas en este rango de pacientes si son asintom\u00e1ticos.<\/p>\n

Todos los perros afectados por la enfermedad sin importar su valor de gradiente est\u00e1n en riesgo de desarrollar endocarditis bacteriana debido al trauma endotelial valvular y a la consiguiente inflamaci\u00f3n.<\/p>\n

Con respecto a la decisi\u00f3n de tratar a los animales con f\u00e1rmacos, cat\u00e9ter bal\u00f3n o cirug\u00eda todav\u00eda no hay criterios internacionales si bien los casos graves no responden bien a la dilataci\u00f3n con cat\u00e9ter bal\u00f3n ya que recicatrizan y generan un nuevo gradiente; la cirug\u00eda a coraz\u00f3n abierto tiene una elevada mortalidad, presenta numerosos complicaciones y en algunos casos, se desarrolla una reestenosis.<\/p>\n

El equipo del autor ha obtenido mejor\u00eda cl\u00ednica (eliminaci\u00f3n de los s\u00edncopes) y una sobrevida aceptable a largo plazo mayor a 4 a\u00f1os con la combinaci\u00f3n de f\u00e1rmacos lusitr\u00f3picos y cirug\u00eda, ya sea esta \u00faltima la inyecci\u00f3n de alcohol en rodetes subendoc\u00e1rdicos musculares o la dilataci\u00f3n con buj\u00edas por v\u00eda transa\u00f3rtica en casos de anillos fibrosos; siendo estas dos \u00faltimas t\u00e9cnicas originales desarrolladas para las distintas presentaciones anat\u00f3micas de la enfermedad.<\/p>\n

Bibliograf\u00eda sugerida:<\/strong><\/p>\n

-Belereni\u00e1n, G, Mucha, C y Camacho, A. \u00abAfecciones cardiovasculares en peque\u00f1os animales\u00bb. Ed. Interm\u00e9dica. Cap.12, pp. 136-141.<\/p>\n

-Kittleson, M.D., Kienle, R. D. \u00abSmall animal cardiovascular medicine\u00bb. Ed. Mosby. Chapter 16, pp. 260-272.<\/p>\n

-Boon, J.A. \u00abManual of veterinary echocardiography\u00bb. Ed. Williams and Wilkins. Chapter 5. 1998, pp.383-397.<\/p>\n

-Norsworthy, G.D. \u00abThe feline patient\u00bb. Ed. Williams and Wilkins. Chapter 29. 1998, pp. 113-115.<\/p>\n

Autor: Dr. Guillermo Belerenian<\/p>\n

Ponencia presentada en el I Congreso Internacional MEVEPA 2005<\/p>\n

Fuente: Mevepa.cl<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Definici\u00f3n La estenosis a\u00f3rtica es un estrechamiento y\/o una obstrucci\u00f3n al flujo en el tracto de salida ventricular izquierdo. Puede presentarse al nacimiento o evolucionar\u2026<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[3,1],"tags":[42],"class_list":["post-75","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-articulos","category-sin-categoria","tag-cardiologia"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/vetpraxis.academy\/articles\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/75","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/vetpraxis.academy\/articles\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/vetpraxis.academy\/articles\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/vetpraxis.academy\/articles\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/vetpraxis.academy\/articles\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=75"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/vetpraxis.academy\/articles\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/75\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/vetpraxis.academy\/articles\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=75"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/vetpraxis.academy\/articles\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=75"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/vetpraxis.academy\/articles\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=75"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}