{"id":87,"date":"2009-05-21T10:54:17","date_gmt":"2009-05-21T17:54:17","guid":{"rendered":"https:\/\/vetpraxis.academy\/articles\/?p=87"},"modified":"2009-05-21T10:54:17","modified_gmt":"2009-05-21T17:54:17","slug":"evaluacion-del-paciente-hemorragico-agudo-y-fluidoterapia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/vetpraxis.academy\/articles\/2009\/05\/21\/evaluacion-del-paciente-hemorragico-agudo-y-fluidoterapia\/","title":{"rendered":"Evaluaci\u00f3n del Paciente Hemorr\u00e1gico Agudo y Fluidoterapia"},"content":{"rendered":"

ESTADIOS DEL SHOCK HIPOVOL\u00c9MICO.<\/strong><\/p>\n

El shock se define como una perfusi\u00f3n hemodin\u00e1mica inadecuada para satisfacer las necesidades metab\u00f3licas de los tejidos. Es tambi\u00e9n definido como un estado de insuficiencia circulatoria o de mal distribuci\u00f3n de los l\u00edquidos, en que la perfusi\u00f3n de los tejidos no satisface los requerimientos del paciente, estableciendo una deuda entre la demanda de ox\u00edgeno tisular y el suministro de ox\u00edgeno (Muir 1999).<\/p>\n

Hay variados tipos de shock dependiendo de la etiolog\u00eda, incluyendo el shock hipovol\u00e9mico, cardiog\u00e9nico y anafil\u00e1ctico. Despu\u00e9s de un traumatismo o como consecuencia de una intervenci\u00f3n quir\u00fargica, el shock hipovol\u00e9mico por hemorragia aguda es frecuente.<\/p>\n

El shock hipovol\u00e9mico puede dividirse en tres fases cl\u00ednicas: fase compensatoria, fase intermedia o descompensada temprana y fase descompensada o terminal (Rudloff y Kirby 1994).<\/p>\n

Fase compensatoria:<\/strong><\/p>\n

– Aumento de la frecuencia card\u00edaca.<\/p>\n

– Aumento de la presi\u00f3n arterial (PA).<\/p>\n

– Aumento de la intensidad del pulso.<\/p>\n

– Mucosa hiper\u00e9mica.<\/p>\n

– Reduccci\u00f3n del tiempo de llene capilar (<2 seg).<\/p>\n

– Disminuci\u00f3n de la temperatura interdigital.<\/p>\n

– Piel p\u00e1lida.<\/p>\n

En este estad\u00edo temprano se produce un aumento del gasto card\u00edaco que lleva a la aparici\u00f3n de los signos cl\u00ednicos mencionados; este estad\u00edo normalmente tiene un pron\u00f3stico excelente si se trata apropiadamente con los fluidos adecuados para remplazar el volumen intravascular.<\/p>\n

Fase intermedia<\/strong><\/p>\n

– Reducci\u00f3n de la temperatura rectal<\/p>\n

– Pulso d\u00e9bil<\/p>\n

– Mucosa p\u00e1lida<\/p>\n

– Tiempo de llene capilar prolongado<\/p>\n

– Extremidades y piel fr\u00eda<\/p>\n

– Frecuencia card\u00edaca aumentada<\/p>\n

– Depresi\u00f3n nerviosa<\/p>\n

Este estad\u00edo se produce cuando la p\u00e9rdida de volumen contin\u00faa; se caracteriza por pulso pobre, aumento del tiempo de llene capilar y finalmente una disminuci\u00f3n de la producci\u00f3n de orina. La sangre es derivada de los \u00f3rganos abdominales en un intento por mantener la perfusi\u00f3n del cerebro, coraz\u00f3n y los pulmones.<\/p>\n

Fase terminal<\/strong><\/p>\n

– Reducci\u00f3n de la frecuencia card\u00edaca (FC)<\/p>\n

– Tiempo de llene capilar aumentado Mucosa cian\u00f3tica<\/p>\n

– Dificultad respiratoria<\/p>\n

– Pulso d\u00e9bil o ausente<\/p>\n

– Alteraci\u00f3n de la conciencia, estupor<\/p>\n

– Grave hipotensi\u00f3n<\/p>\n

– Oliauria franca.<\/p>\n

Estad\u00edo final, que es frecuentemente irreversible. Los vasos sangu\u00edneos comienzan a dilatarse, permitiendo que la sangre se acumule en los tejidos perif\u00e9ricos. La disminuci\u00f3n de la perfusi\u00f3n card\u00edaca puede producir arritmias card\u00edacas y una reducci\u00f3n aun mayor del gasto card\u00edaco. La mala perfusi\u00f3n cerebral causa una depresi\u00f3n progresiva del sistema nervioso central. Despu\u00e9s del comienzo del s\u00edndrome de respuesta inflamatoria sist\u00e9mica se puede desarrollar edema pulmonar e insuficiencia respiratoria. La hipotensi\u00f3n grave refractaria conduce frecuentemente a la parada cardiorrespiratoria. A pesar del tratamiento agresivo, el shock descompensado es frecuentemente fatal.<\/p>\n

Se puede afirmar que las causas del s\u00edndrome shock y la muerte del paciente son debidas a un conjunto de procesos que act\u00faan al mismo tiempo. Estos implican alteraciones hemodin\u00e1micas, hormonales, neuroendocrinas y fen\u00f3menos celulares que sobrepasan la terapia que pretende reconducir a niveles normales o superiores la disponibilidad de ox\u00edgeno, la perfusi\u00f3n de los tejidos, el flujo sangu\u00edneo y la presi\u00f3n sangu\u00ednea en el paciente.<\/p>\n

EVALUACI\u00d3N DEL PACIENTE.<\/strong><\/p>\n

Todos los pacientes cr\u00edticos requieren una evaluaci\u00f3n inmediata para determinar si se han producido lesiones potencialmente graves. La evaluaci\u00f3n comienza con el sistema respiratorio y cardiovascular, seguido r\u00e1pidamente por la evaluaci\u00f3n del sistema nervioso central y perif\u00e9rico y del abdomen. Una vez que se hayan tratado las crisis m\u00e1s importantes, se debe realizar un examen f\u00edsico completo.<\/p>\n

Observando el patr\u00f3n respiratorio y evaluando el color de las membranas mucosas, el cl\u00ednico puede evaluar si las v\u00edas a\u00e9reas del animal est\u00e1n abiertas y si hay una ventilaci\u00f3n y una oxigenaci\u00f3n adecuada. Se debe cuantificar la frecuencia y el esfuerzo respiratorio. Se deben auscultar cuidadosamente los pulmones para comprobar si hay contusiones pulmonares (crepitaciones o estridores) y neumot\u00f3rax o hemot\u00f3rax (sonidos pulmonares apagados).\u00a0<\/p>\n

Para evaluar el sistema cardiovascular se debe determinar color y car\u00e1cter de las mucosas, los signos vitales (FC, tiempo lleno capilar y temperatura) y la presencia, car\u00e1cter y ritmo de pulso arterial femoral. De ser posible, se comienza la vigilancia electrocardiogr\u00e1fica en busca de complejos prematuros ventriculares (VPC) y fibrilaciones, al igual que la medici\u00f3n del lactato sangu\u00edneo.<\/p>\n

Se debe auscultar cuidadosamente el coraz\u00f3n para determinar si hay un soplo o una arritmia. Esto es importante, ya que se debe considerar la existencia de una enfermedad card\u00edaca significativa. El hallazgo de un soplo o arritmia no implica necesariamente la presencia de una enfermedad card\u00edaca intr\u00ednseca en el paciente traumatizado, por ejemplo, puede haber soplo de flujo debido a anemia y arritmias ventriculares debidas a una mala perfusi\u00f3n mioc\u00e1rdica. Desafortunadamente los pacientes felinos pueden ser m\u00e1s dif\u00edciles de evaluar ya que su enfermedad es usualmente mioc\u00e1rdica m\u00e1s que valvular. Como tal, en los felinos con cardiomiopat\u00eda los soplos o la arritmia pueden estar ausentes o ser intermitentes; esto es de vital importancia para elegir la velocidad de administraci\u00f3n de la fluidoterapia.<\/p>\n

El examen inicial de estos dos sistemas proporciona una informaci\u00f3n sustancial sobre el estado del volumen intravascular del paciente y sobre el grado de compensaci\u00f3n que se ha conseguido.<\/p>\n

Luego se debe evaluar r\u00e1pidamente el estado neurol\u00f3gico, buscando indicios de traumatismo craneal que influir\u00e1 sobre la\u00a0elecci\u00f3n y velocidad de administraci\u00f3n de la fluidoterapia. Los signos de traumatismo craneal incluyen anisocoria, hemorragia subescleral o conjuntiva\u00a1, fracturas palpables de cr\u00e1neo, epistaxis, hemorragia en los canales auditivos o abrasiones o laceraciones en la piel de cara y cabeza. Tambi\u00e9n se debe apreciar un estado mental inapropiado como delirio o estupor.<\/p>\n

La evaluaci\u00f3n r\u00e1pida de la cavidad abdominal es importante y debe descartar la presencia de una hemorragia abdominal antes de tomar decisiones en cuanto al reemplazo de volumen. La palpaci\u00f3n suele ser suficiente para detectar dolor o una ola de fluidos, lo cual indicar\u00eda una abdominocentesis. La presencia de sangre no coagulada en la cavidad peritoneal y un hematocrito bajo con prote\u00ednas totales similares o m\u00e1s altas que en sangre perif\u00e9rica es diagn\u00f3stico de hemorragia abdominal (Waddell y King 1999).<\/p>\n

Una vez que se han evaluado estos cuatro sistemas y se han tratado las enfermedades potencialmente letales como el shock hipovol\u00e9mico, se debe continuar con un examen f\u00edsico m\u00e1s detallado y sistem\u00e1tico siguiendo un orden y cronolog\u00eda ordenada para evitar olvidos, este se denomina examen de segunda vista o A CRASH PLAN (Vigano 1998).<\/p>\n

– A=V\u00eda a\u00e9rea (boca, nariz, traquea, pulm\u00f3n)<\/p>\n

– C=Cardiovascular (mucosa, pulso, auscultaci\u00f3n, etc.)<\/p>\n

– R=Respiratorio (tipo y modo respiratorio)<\/p>\n

– A=Abdomen (integridad de paredes y regi\u00f3n inguinal, percusi\u00f3n)<\/p>\n

– S=Espinal (palpaci\u00f3n de la columna, deambulaci\u00f3n, reflejo)<\/p>\n

– H=Cabeza (cr\u00e1neo, mand\u00edbula, diente, ocular, o\u00eddo).<\/p>\n

– P=Pelvis (palpar tuberosidad isqui\u00e1tica, recto y cadera).<\/p>\n

– L=Miembro (dolor, tono, reflejos, articulaciones).<\/p>\n

– A=Arteria y vena (pulso perif\u00e9rico, ectasia yugular).<\/p>\n

– N=Neurol\u00f3gico (conciencia, nervios craneales, m\u00e9dula espinal).<\/p>\n

Este sistema de evaluaci\u00f3n nos permite realizar un examen priorizado seg\u00fan la importancia del sistema y adquirir un protocolo que evite errores y olvidos; esta segunda vista termina con una anamnesis r\u00e1pida en la cual se deben realizar algunas preguntas importantes al propietario siguiendo la metodolog\u00eda denominada AMPLE, como sistema nemot\u00e9cnico.<\/p>\n

– A=Alergias \u00bfes al\u00e9rgico a f\u00e1rmacos, alimentos, etc.?<\/p>\n

– M=Medications \u00bfest\u00e1 recibiendo med\u00edcamentos? \u00bfCu\u00e1l? \u00bfCu\u00e1nto?<\/p>\n

– P=Past history \u00bfenfermedades pasadas? \u00bfCu\u00e1les? Especifique.<\/p>\n

– L=Lasts \u00bfCu\u00e1ndo realiz\u00f3 su ultima comida, defecaci\u00f3n y orin\u00f3?<\/p>\n

– E=Events \u00bfCu\u00e1l es el problema actual? anamnesis completa.<\/p>\n

ELECCI\u00d3N DE LA FLUIDOTERAPIA.<\/strong><\/p>\n

Una vez establecidas las necesidades reales de fluidoterapia, tal como se ha explicado anteriormente, se puede elegir el tipo de fluido y la velocidad de administraci\u00f3n. Las opciones de administraci\u00f3n de fluidos intravenosos incluyen los cristaloides, los coloides y los productos sangu\u00edneos. La velocidad a la que se administran los fluidos var\u00eda considerablemente y est\u00e1 influenciada por el tipo de fluido elegido. Debido a su bajo coste y a la familiaridad de los cl\u00ednicos en el uso de los cristaloides, estos son los m\u00e1s utilizados en los pacientes hipovolemicos. En muchos casos, los cristaloides siguen siendo los fluidos de elecci\u00f3n, pero hay algunas circunstancias en las que otros fluidos ofrecen mayores ventajas.<\/p>\n

Cristaloides: En aquellos pacientes que se presentan en un estad\u00edo compensado del shock y\/o con una hemorragia leve, la reposici\u00f3n de fluidos se puede basar en la administraci\u00f3n de sueros cristaloides isot\u00f3nicos; Este tipo de fluidos constituyen los primeros sueros desarrollados para fluidoterapia y se caracterizan por:<\/p>\n

– Ser soluciones de iones con una osmolaridad similar al del plasma.<\/p>\n

– Incluyen al suero fisiol\u00f3gico (CINa) al 0,9% y las soluciones de Ringer o la de Hartmann (ringer-lactato).<\/p>\n

– No existen diferencias en el uso cl\u00ednico de diferentes soluciones cristaloides.<\/p>\n

– Un tercio de los cristaloides administrados permanecen en el compartimento intravascular, un tercio se excreta y el restante sale al espacio intersticial.<\/p>\n

– El volumen en perros y gatos es de 30 y 20 ml\/kg., en 10 a 15 minutos, respectivamente y se debe evaluar la necesidad de repetir la dosis hasta tres veces.<\/p>\n

En vista a la r\u00e1pida redistribuci\u00f3n, la fluidoterapia continua es esencial si se requiere mantener el volumen intravascular; usualmente se utilizan dosis de mantenci\u00f3n de 4 – 10 ml\/kg.\/hr, por lo menos durante unas pocas horas despu\u00e9s de la presentaci\u00f3n y la reanimaci\u00f3n del shock.<\/p>\n

Deben ser usados los cristaloides isot\u00f3nicos con las siguientes precauciones:<\/p>\n

– Evitar la hemodiluci\u00f3n exagerada (VGA>15%, PT<50%).<\/p>\n

– La reanimaci\u00f3n masiva con soluci\u00f3n salina normal puede llevar a acidosis hipercior\u00e9mica.<\/p>\n

Deben ser administrados con precauci\u00f3n a los animales con contusi\u00f3n pulmonar o traumatismo cerebral. Si el animal est\u00e1 en estado grave de shock, se pueden administrar peque\u00f1os bolos en aumento de 10 – 15 ml\/kg. hasta alcanzar los par\u00e1metros de perfusi\u00f3n deseados, controlando cuidadosamente la funci\u00f3n pulmonar.<\/p>\n

– Si el paciente tiene cambios leves a moderados en su funcionamiento hemodin\u00e1mico, la fluidoterapia puede no ser necesaria y la suplementaci\u00f3n con ox\u00edgeno puede ser suficiente.<\/p>\n

Coloides: Para los pacientes que presentan una hemorragia moderada y\/o shock en el estado intermedio, se prefiere en su tratamiento la combinaci\u00f3n de sueros coloidales y cristaloides isot\u00f3nicos. Sobre los sueros coloidales debemos recordar algunos datos importantes:<\/p>\n

Sustancias con elevado peso molecular (sobre 40.000 daltons).<\/strong><\/p>\n

– No son capaces de atravesar las paredes capilares con facilidad.<\/p>\n

– Aumentan la Presi\u00f3n Coloide Osm\u00f3tica (PCO).<\/p>\n

– Su duraci\u00f3n va desde las 2.5 hrs. a las 25 hrs.<\/p>\n

– Mejoran el car\u00e1cter reol\u00f3gico de la sangre.<\/p>\n

– El volumen en perros y gatos va desde los 10 a 20 ml\/Kg y 8 a 10 ml\/kg en bolo respectivamente.<\/p>\n

– No se deben utilizar sin sueros cristaloides isot\u00f3nicos.<\/p>\n

– Utilizar de preferencia luego de realizar el control permanente de la hemorragia.<\/p>\n

Utilizar soluciones cristaloides, despu\u00e9s de la presentaci\u00f3n y reanimaci\u00f3n del shock, a velocidad de 4 – 10 ml\/kg\/hr.<\/p>\n

– En la terapia combinada de cristaloides y coloides se deben ajustar las dosis 1 ml coloides=2-3 ml de cristaloides.<\/p>\n

Los inconvenientes que se pueden presentar al utilizar coloides son:<\/p>\n

– Disminuci\u00f3n importante en la coagulaci\u00f3n efectiva de la sangre, excepto con el almid\u00f3n y derivados hemat\u00f3genos.<\/p>\n

– Dosis mayores a 20 ml\/kg\/d\u00eda acent\u00faan el efecto negativo en la coagulaci\u00f3n.<\/p>\n

– El almid\u00f3n es capaz de aumentar entre 200 a 250% las concentraciones s\u00e9ricas de amilasa.<\/p>\n

Soluciones Hipert\u00f3nicas: En los pacientes que se encuentran con una hemorragia grave o masiva, los cuales han perdido un porcentaje elevado del volumen sangu\u00edneo (>30%), es necesario reexpandir en forma efectiva y r\u00e1pida la volemia y aumentar la presi\u00f3n sangu\u00ednea; para esto se utilizan los bolos de suero hipert\u00f3nico como el NaCI entre 5 y 7,5%. Transportan agua desde el espacio intersticial hacia los capilares (Schertel 1992). Lamentablemente, este movimiento es de corta duraci\u00f3n debido a la movilizaci\u00f3n de las mol\u00e9culas de sodio y de cloruro al extravascular a trav\u00e9s de las membranas capilares, es por esto que el uso de hipert\u00f3nicos se combina frecuentemente con sueros coloidales y cristaloides isot\u00f3nicos con el fin de mantener estable la volemia y que el efecto rebote en la presi\u00f3n sea menos intensa.<\/p>\n

Las consideraciones en la utilizaci\u00f3n de los sueros hipert\u00f3nicos son:<\/strong><\/p>\n

– Volumen en caninos 4-7 ml\/kg en bolo (5min).<\/p>\n

– Volumen en felinos 2-4 ml\/kg en bolo (5min).<\/p>\n

– Luego de los fluidos hipert\u00f3nicos se deben administrar cristaloides isot\u00f3nicos.<\/p>\n

– El suero hipert\u00f3nico tiene una concentraci\u00f3n mucho mayor que el plasma.<\/p>\n

Proporcionan una expansi\u00f3n efectiva y brusca de corta duraci\u00f3n del volumen intravascular a costa del l\u00edquido extra celular.<\/p>\n

– Es particularmente \u00fatil en animales muy grandes o en estado grave donde no hay tiempo para administrar el bolo de cristaloides isot\u00f3nicos.<\/p>\n

– Se debe controlar la hemorragia en forma inmediata a anticipada al bolo de hipert\u00f3nicos.<\/p>\n

Contraindicaciones en el uso de hipert\u00f3nicos:<\/strong><\/p>\n

– Hipernatremia<\/p>\n

– Insuficiencia renal<\/p>\n

– Shock cardiog\u00e9nico<\/p>\n

– Contusi\u00f3n pulmonar<\/p>\n

Productos Sangu\u00edneos: El paciente con shock hipovol\u00e9mico con p\u00e9rdidas masivas de sangre, ya sea por hemorragia interna o externa, puede necesitar productos sangu\u00edneos como sangre total (ST), hemat\u00edes concentrados (HC) o plasma fresco congelado (PFC).<\/p>\n

La sangre total fresca es la \u00fanica fuente de plaquetas viables, adem\u00e1s de eritrocitos y factores de la coagulaci\u00f3n. Los componentes de sangre almacenada ofrecen disponibilidad inmediata, administraci\u00f3n selectiva del componente requerido y capacidad de almacenamiento por per\u00edodos prolongados de tiempo.<\/p>\n

Es candidato a transfusi\u00f3n el paciente con:<\/strong><\/p>\n

– Perdida mayor al 30% de volumen sangu\u00edneo.<\/p>\n

– VGA<20%<\/p>\n

– Concentraci\u00f3n de prote\u00ednas plasm\u00e1ticas <3.5 g\/ 100 mililitros<\/p>\n

– Perdidas persistentes de sangre que no responden a los cristaloides \/ coloides.<\/p>\n

– Signos cl\u00ednicos de choque en fase intermedia o terminal.<\/p>\n

Los vol\u00famenes y velocidad a la cual se deben administrar depender\u00e1n de las condiciones del paciente. Si el paciente se encuentra estable, la velocidad de infusi\u00f3n deber\u00eda ser de 3 a 5 horas, aunque si el paciente est\u00e1 grave, esta velocidad puede aumentar e incluso administrarse en bolo.<\/p>\n

Volumen de productos sangu\u00edneos:<\/strong><\/p>\n

– Sangre total: 5 ml\/kg\/hr. en Normovol\u00e9micos. 20 ml\/kg\/hr. en Hipovol\u00e9micos<\/p>\n

– Hemat\u00edes concentrados: 15-20 ml\/kg<\/p>\n

– Plasma fresco concentrado: 10-15 ml\/kg<\/p>\n

La dosis de sangre puede variar significativamente entre individuos, especialmente en presencia de una p\u00e9rdida contin\u00faa de sangre. Se debe intentar detener la hemorragia de cualquier manera lo antes posible. Esto puede incluir un vendaje abdominal en caso de hemoabdomen o bien ligando una arteria perif\u00e9rica, si es posible.<\/p>\n

MONITORIZACI\u00d3N Y VIGILANCIA DE LA FLUIDOTERAPIA.<\/strong><\/p>\n

Durante la administraci\u00f3n de la fluidoterapia se debe monitorizar cuidadosamente al paciente, durante el examen cl\u00ednico se debe evaluar el sistema cardiovascular, la capacidad y esfuerzo respiratorio.<\/p>\n

La presi\u00f3n arterial se puede medir tanto por medios indirectos (Doppler- oscilometr\u00eda) como directos colocando un cat\u00e9ter arterial. Para determinar si el volumen de reemplazo es adecuado, se puede usar la medici\u00f3n de la presi\u00f3n venosa central (PVC), usando un cat\u00e9ter yugular largo que llega a la cava y se conecta por una llave de paso con tres v\u00edas a un man\u00f3metro. La PVC normal es de 0-8 cm. de agua, pero puede variar significativamente. Esto nos entrega una estimaci\u00f3n de la presi\u00f3n atrial derecha y la presi\u00f3n de fin de di\u00e1stole del ventr\u00edculo derecho (Kirby 1995).<\/p>\n

Se debe tambi\u00e9n controlar la producci\u00f3n de orina para asegurar que se mantiene la funci\u00f3n renal. La producci\u00f3n de orina cesar\u00e1 cuando la presi\u00f3n arterial media (PAM) est\u00e9 por debajo de los 50 -60 mmHg. La producci\u00f3n m\u00ednima aceptable de orina debe ser de 1-2 ml\/kg\/hr, pero puede variar significativamente sobre todo si se mantiene una depleci\u00f3n del volumen (Tobias y Shertel 1992).<\/p>\n

Si es posible medir el lactato esto es muy \u00fatil para monitorizar la respuesta a la fluidoterapia; los animales en shock usualmente presentan elevaci\u00f3n de los niveles de lactato que retorn\u00e1ran a lo normal a medida que el animal mejora.<\/p>\n

Vigilancia o monitorizaci\u00f3n:<\/strong><\/p>\n

Constantes fisiol\u00f3gicas.<\/strong><\/p>\n

– PA(>90 mmHg PAM).<\/p>\n

– PVC (0-8 cm de agua; normal).<\/p>\n

– Producci\u00f3n de orina 1-2 ml\/kg\/hr<\/p>\n

– VGA. Prote\u00ednas totales. Lactato.<\/p>\n

Bibliograf\u00eda.<\/strong><\/p>\n

– Kirby. R. 1995. Septic shock. In Bonagura JD (ed) Current Veterinary Therapy XII. Philadelphia, WB Saunders Co, p.139<\/p>\n

– Muir. WW. 1999. Overview of shock. Proceedings of the 14thAnnual Kal Kan Symposium. Emergency\/Critical Care, p.7<\/p>\n

– Rudloff. E. Kirby. R. 1994. Hypovolemic shock and resuscitation. Vet Clin North Am Small Anim Pract 24:1015-1039.<\/p>\n

– Shertel ER.1992. Hypertonic fluid therapy. In DiBartola SP (ed): FIuidTherapy in Small Animal Practice. Philadelphia, WB Saunders Co., p 471.<\/p>\n

– Tobias. TA, Shertel. ER. 1992. Shock. In DiBartola SP (ed): Fluid Therapy in Small Animal Practice. Philadelphia, WB Saunders Co., p 436.<\/p>\n

– Vigano. F. 1998 Management del paziente acuto. Medicina D’ Urgenza Negli Animale da Compagnia. SCIVAC. Alghero, Italia<\/p>\n

– Waddell. LS. King. L. 1999: Fluidoterapia en el paciente traumatizado. Focus, 3:11-16<\/p>\n

Autores: Dr. Hern\u00e1n Aguilar.<\/p>\n

Dr. Marcelo Mieres.<\/p>\n

Hospital Cl\u00ednico Veterinario Universidad Austral de Chile<\/p>\n

hernanaguilar@uach.cl<\/p>\n

Fuente: Mevepa.cl<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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