{"id":9186,"date":"2014-03-05T21:02:50","date_gmt":"2014-03-06T02:02:50","guid":{"rendered":"http:\/\/www.vetpraxis.net\/?p=9186"},"modified":"2014-03-05T21:02:50","modified_gmt":"2014-03-06T02:02:50","slug":"nutricion-en-el-paciente-critico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/vetpraxis.academy\/articles\/2014\/03\/05\/nutricion-en-el-paciente-critico\/","title":{"rendered":"Nutrici\u00f3n en el paciente cr\u00edtico"},"content":{"rendered":"

Sergi Serrano,<\/a> LV DVM DACVECC<\/p>\n

A menudo ignorado, el soporte nutricional a los pacientes enfermos es de vital importancia. Si no reciben un aporte cal\u00f3rico adecuado, los animales enfermos o heridos catabolizan m\u00fasculos y degradan prote\u00ednas estructurales. Este catabolismo resulta en una p\u00e9rdida de masa corporal y prote\u00ednas que incrementa la morbilidad y mortalidad, independientemente del proceso o enfermedad que lo causa. Es evidente, por tanto, que proporcionar una cantidad adecuada de calor\u00edas, prote\u00ednas y otros nutrientes es esencial para la recuperaci\u00f3n. No obstante, los pacientes cr\u00edticos suelen tener un apetito muy disminuido o incluso no estar en condiciones de alimentarse por s\u00ed mismos, o de ingerir y digerir grandes cantidades. De ah\u00ed que a menudo sea necesario el uso de t\u00e9cnicas de soporte nutricional, dietas especializadas, o ambas.<\/p>\n

\"perro\"
Los tubos nasales (nasoesof\u00e1gicos o nasog\u00e1stricos) son muy bien tolerados y se pueden insertar sin anesthesia.<\/figcaption><\/figure>\n
\"gato\"
Los tubos de esofagostom\u00eda son, posiblemente, la mejor opci\u00f3n para una mayor\u00eda de pacientes, debido a su facilidad de inserci\u00f3n, de uso, y sus m\u00ednimas complicaciones.<\/figcaption><\/figure>\n

T\u00e9cnicas b\u00e1sicas de soporte nutricional<\/h3>\n

Incluyen tubos nasoesof\u00e1gicos, de esofagostom\u00eda y de gastrostom\u00eda. La colocaci\u00f3n de estos tubos, tal vez con limitaciones en el caso de la gastrostom\u00eda, pueden llevarse a cabo en cualquier centro, ya que son t\u00e9cnicas sencillas, f\u00e1ciles de llevar a cabo, r\u00e1pidas, y requieren una preparaci\u00f3n y equipamiento m\u00ednimos. Mediante su uso se consigue una ruta para nutrici\u00f3n enteral, que es la preferible para soporte nutricional siempre que sea posible. En efecto, la nutrici\u00f3n enteral es m\u00e1s segura, m\u00e1s fisiol\u00f3gica, y m\u00e1s barata que la nutrici\u00f3n parenteral, y adem\u00e1s permite conservar la estructura y funci\u00f3n del tracto gastrointestinal.<\/p>\n

Tubos de nutrici\u00f3n deber\u00edan utilizarse en todos aquellos pacientes que no pueden o no quieren ingerir oralmente la cantidad de calor\u00edas necesaria. Las contraindicaciones incluyen v\u00f3mitos, malabsorci\u00f3n severa, e incapacidad de proteger las v\u00edas a\u00e9reas (en estos casos, pueden utilizarse tubos de yeyunostom\u00eda).<\/p>\n

Las dietas a utilizar dependen tanto del paciente como del tipo de tubo usado. Los tubos nasoesof\u00e1gicos requieren que la dieta sea l\u00edquida, mientras que los tubos de esofagostom\u00eda y gastrostom\u00eda permiten el uso de dietas m\u00e1s s\u00f3lidas.<\/p>\n

En aquellos casos en los que el tracto gastrointestinal no es funcional o no puede utilizarse nutrici\u00f3n enteral, la opci\u00f3n es la nutrici\u00f3n parenteral, que puede ser administrada por v\u00eda venosa central (Nutrici\u00f3n parenteral total – NPT) o por v\u00eda venosa perif\u00e9rica (Nutrici\u00f3n parenteral parcial- NPP). La NPP, aunque no proporciona el mismo nivel de nutrici\u00f3n que la NPT, es muy \u00fatil para el manejo nutricional a corto plazo (menos de 5 d\u00edas), para evitar malnutrici\u00f3n, aunque en ocasiones no se alcance a cubrir todos los requerimientos. En algunos casos tambi\u00e9n puede utilizarse para complementar nutrici\u00f3n enteral por tubo. El objetivo a alcanzar con la NPP es cubrir el 50-75% de las necesidades de energ\u00eda del paciente. Algunas dietas comerciales pueden proporcionar el 25% de las necesidades de energ\u00eda cuando se administran a ritmo de mantenimiento, y pueden utilizarse a corto plazo.<\/p>\n

T\u00e9cnicas avanzadas de soporte nutricional<\/h3>\n

Los tubos de yeyunostom\u00eda son una opci\u00f3n muy \u00fatil para administrar nutrici\u00f3n enteral si el est\u00f3mago no puede utilizarse. Tambi\u00e9n pueden utilizarse en pacientes con pancreatitis, ya que las secreciones pancre\u00e1ticas no se estimulan cuando los animales son alimentados v\u00eda yeyuno. Su colocaci\u00f3n requiere laparotom\u00eda, por lo que suele reservarse su uso a aquellos casos en los que la cirug\u00eda previa era necesaria. La dieta a utilizar debe ser necesariamente l\u00edquida, y aunque en teor\u00eda se deben utilizar dietas elementales, algunos pacientes parecen tolerar bien dietas polim\u00e9ricas. En caso de utilizar dietas elementales para humanos, \u00e9stas deben suplementales con proteinas y vitaminas del complejo B y, en gatos, tambi\u00e9n con taurina y arginina. Aunque hay otros elementos que no alcanzan los requerimientos caninos y felinos en estas dietas, generalmente no causan problemas cl\u00ednicos a corto plazo. El papel de otros nutrientes como glutamina, arginina y \u00e1cidos grasos poliinsaturados n-3, que en medicina humana han revelado tener un papel farmacol\u00f3gico m\u00e1s all\u00e1 de su valor nutricional, no ha sido ampliamente estudiado en veterinaria.<\/p>\n

\"bolsas\"
La nutrici\u00f3n parenteral total se compone de una mezcla de soluciones de electrolitos, dextrosa, amino\u00e1cidos y l\u00edpidos. La nutrici\u00f3n parenteral parcial no contiene l\u00edpidos.<\/figcaption><\/figure>\n

La NPT es posiblemente la m\u00e1s dif\u00edcil de llevar a cabo tanto por formulaci\u00f3n, como por manejo, y riesgos asociados con su uso. Hasta el punto de que en medicina humana en la actualidad la tendencia es a un uso cada vez menor y en casos muy bien seleccionados. A los riesgos similares a los de la NPP (riesgo de sepsis, alteraciones metab\u00f3licas, y complicaciones mec\u00e1nicas), en los pacientes sometidos a NPT el riesgo de sepsis es mayor debido a la inmunodepresi\u00f3n que produce, y las alteraciones metab\u00f3licas y electrol\u00edticas son m\u00e1s frecuentes y severas. La NPT debe ser administrada por v\u00eda venosa central que se destinar\u00e1 \u00fanicamente a ese uso. Una vez preparadas, las soluciones deben conservarse refrigeradas hasta su uso y no deber\u00edan permanecer a temperatura ambiente m\u00e1s de 24 horas. La NPT debe administrarse a trav\u00e9s de un filtro de 1.2 micras y debe incrementarse gradualmente (empezando por un 25% de los requerimientos y alcanzando la totalidad en el cuarto o quinto d\u00edas).<\/p>\n

Complicaciones potenciales de la nutrici\u00f3n enteral<\/h3>\n

Si bien las complicaciones asociadas con nutrici\u00f3n enteral son raras, de presentarse pueden clasificarse en mec\u00e1nicas, metab\u00f3licas o gastrointestinales.<\/p>\n

\"estomago\"
Si un tubo de gastrotom\u00eda se desprende o se retira antes de que se hayan formado una pexia (adhesi\u00f3n) entre la pared del est\u00f3mago y la pared abdominal, los resultados suelen ser catastr\u00f3ficos, dado que, como en este caso, se produce derrame de contenidos g\u00e1stricos en la cavidad abdominal. N\u00f3tese el orificio dejado por el tubo en la pared del est\u00f3mago.<\/figcaption><\/figure>\n

Mec\u00e1nicas:<\/h3>\n

La obstrucci\u00f3n de un tubo es el problema m\u00e1s frecuente, y debe hacerse todo lo posible por evitarla, ya que en ocasiones una vez producida requiere la retirada del tubo. Por ello es sumamente importante crear orificios en los tubos nasales o de esofagostom\u00eda antes de su inserci\u00f3n. Para prevenir, hay que asegurarse de mezclar bien las dietas si se usan dietas en lata, en ocasiones a\u00f1adiendo agua a la mezcla. Debe siempre utilizarse agua abundante para \u201clavar\u201d el tubo tras su uso, y no deber\u00edan administrarse tabletas o pastillas por tubos nasoesof\u00e1gicos o de yeyunostom\u00eda.<\/p>\n

Si la nutrici\u00f3n va a seguir en casa, es fundamental educar al cliente tanto de forma te\u00f3rica, como permiti\u00e9ndole llevar a cabo todo el proceso bajo nuestra supervisi\u00f3n al menos una vez en la cl\u00ednica para asegurar que entienden todos los pasos.<\/p>\n

Si un tubo se obstruye, un m\u00e9todo casero y generalmente efectivo consiste en administrar coca cola un poco caliente, dejarla actuar durante unos 5 minutos y volver a lavar el tubo, repitiendo el proceso varias veces si es necesario.<\/p>\n

Cuando se utilizan tubos de goma rojos, pueden producirse erosiones esof\u00e1gicas con el tiempo. Si se anticipa que el tubo va a permanecer en uso durante m\u00e1s de 10-14 d\u00edas, deber\u00edan utilizarse tubos de materiales m\u00e1s blandos, como por ejemplo silicona.
\nFinalmente, a veces se pueden \u201csacar\u201d los tubos accidentalmente con las u\u00f1as, dientes u objetos en la casa.<\/p>\n

Mientras en tubos nasales o esof\u00e1gicos el principal (y virtualmente \u00fanico) problema es la imposibilidad de seguir usando los tubos, en el caso de gastronom\u00edas puede requerir adem\u00e1s cirug\u00eda inmediata si el tubo llevaba poco tiempo insertado (menos de 1 semana, y en ocasiones menos de 2 semanas, seg\u00fan el estado nutricional del paciente). En estos casos, todav\u00eda no se han formado adhesiones y suele producirse peritonitis. Para minimizar estos riesgos, utilizar un collar isabelino, un vendaje ligero sobre el tubo, o ambos.<\/p>\n

Metab\u00f3licas:<\/h3>\n

Este tipo de complicaciones son muy poco frecuentes, aunque pueden verse especialmente si la nutrici\u00f3n es demasiado r\u00e1pida. Es tambi\u00e9n importante ajustar la fluidoterapia una vez se inicial la nutrici\u00f3n enteral, ya que en este desajuste se originan muchos de los problemas.<\/p>\n

Si el paciente no ha ingerido alimentos durante periodos relativamente prolongados, o en casos o como cetoacidosis diab\u00e9tica, puede producirse el s\u00edndrome de re-alimentaci\u00f3n (hipofosfatemia, hipokalemia e hipomagnesemia). Este s\u00edndrome suele producirse 12-72 horas tras el inicio de la alimentaci\u00f3n, y su principal caracter\u00edstica es la aparici\u00f3n de hem\u00f3lisis severa.<\/p>\n

Gastrointestinales:<\/h3>\n

La complicaci\u00f3n m\u00e1s frecuente es diarrea, debida ya sea a la enfermedad subyacente, a una nutrici\u00f3n demasiado agresiva o a una dieta hiperosm\u00f3tica. En caso de presentarse, el problema a menudo se resuelve cambiando a una dieta menos concentrada, baja en grasa, o diluyendo con agua. En otras ocasiones, se puede optar por pautas de alimentaci\u00f3n de menor volumen y mayor frecuencia, o incluso infusi\u00f3n constante.<\/p>\n

Otra causa de diarrea es la contaminaci\u00f3n de la dieta. Para evitarlo, refrigerar las dietas despu\u00e9s de abrirlas, y no utilizar m\u00e1s de 48 horas despu\u00e9s de empezadas.<\/p>\n

El v\u00f3mito es otro problema potencial en animales con nutrici\u00f3n enteral. Si los tubos de esofagostom\u00eda o gastrostom\u00eda no se colocan correctamente, pueden poner el est\u00f3mago en una posici\u00f3n anormal y causar v\u00f3mitos. Si los v\u00f3mitos empiezan muy pronto tras la colocaci\u00f3n del tubo, se debe confirmar su posici\u00f3n radiol\u00f3gicamente. Algunas dietas, especialmente si son altas en grasas, tambi\u00e9n pueden provocar v\u00f3mitos. Si aparecen v\u00f3mitos al iniciar la nutrici\u00f3n enteral, hay que considerar cambiar a nutrici\u00f3n parenteral o proporcionar como m\u00ednimo parte de los requerimientos nutricionales por v\u00eda parenteral.<\/p>\n

Complicaciones potenciales de la nutrici\u00f3n parenteral<\/h3>\n

La nutrici\u00f3n parenteral tiene una mayor prevalencia de complicaciones, que en ocasiones pueden ser graves. Generalmente se pueden clasificar como mec\u00e1nicas, metab\u00f3licas y s\u00e9pticas.<\/p>\n

Mec\u00e1nicas:<\/h3>\n

Son relativamente frecuentes, incluyen los problemas con el cat\u00e9ter (fundamentalmente obstrucci\u00f3n o tromboflebitis), desconexi\u00f3n o ruptura en la l\u00ednea, o extravasaci\u00f3n de la soluci\u00f3n. Aunque en ocasiones no se pueden evitar, en la mayor\u00eda de los casos se pueden prevenir con un adecuado manejo del cat\u00e9ter y el equipo ce infusi\u00f3n.<\/p>\n

Metab\u00f3licas:<\/h3>\n

A menudo es dif\u00edcil separar qu\u00e9 complicaciones metab\u00f3licas son resultado de la nutrici\u00f3n parenteral y cu\u00e1les son resultado de la enfermedad de fondo. De hecho, la nutrici\u00f3n parenteral a menudo puede utilizarse para ayudar en la correcci\u00f3n de las anormalidades metab\u00f3licas preexistentes. La alteraci\u00f3n m\u00e1s frecuente es la hiperglucemia, m\u00e1s frecuente en gatos. Raramente se convierte en una raz\u00f3n para interrumpir la nutrici\u00f3n, y generalmente se puede controlar mediante el uso de insulina. El s\u00edndrome de realimentaci\u00f3n tambi\u00e9n puede producirse con nutrici\u00f3n parenteral, de ah\u00ed la importancia del control de los electrolitos.<\/p>\n

Otras complicaciones que pueden presentarse son hiperamonemia e hipertrigliceridemia. La hiperamonemia es m\u00e1s frecuente en gatos con enfermedad hep\u00e1tica, y suele poderse controlar con una concentraci\u00f3n menor de amino\u00e1cidos. Los triglic\u00e9ridos no deber\u00edan verse incrementados como resultado de la nutrici\u00f3n, aunque enfermedades como sepsis y pancreatitis reducen la capacidad de eliminar l\u00edpidos, con lo que puede producirse hipertrigliceridemia. En estos casos, hay que reducir o eliminar la cantidad de triglic\u00e9ridos de la dieta.<\/p>\n

S\u00e9pticas:<\/h3>\n

La sepsis puede producirse como resultado de la enfermedad de fondo, la infecci\u00f3n de un cat\u00e9ter, o translocaci\u00f3n bacteriana secundaria a atrofia intestinal.<\/p>\n

Los protocolos de prevenci\u00f3n son esenciales para reducir el riesgo de sepsis asociada a nutrici\u00f3n parenteral. Aunque hay que pensar en la posibilidad de sepsis en cualquier paciente recibiendo nutrici\u00f3n parenteral que desarrolle fiebre, otras causas de fiebre y sepsis tienen que descartarse antes de incriminar a la nutrici\u00f3n. Si no hay otras causas m\u00e1s claras, se deber\u00eda llevar a cabo un cultivo de sangre, de la soluci\u00f3n y del cat\u00e9ter para confirmar tanto la fuente como la sensibilidad del antibi\u00f3tico.<\/p>\n

ANEXO 1<\/strong><\/p>\n

HOJA DE CALCULO DE NUTRICION ENTERAL<\/strong><\/p>\n

1. Calcular los requerimientos energ\u00e9ticos basales (REB)<\/p>\n

Animales de peso entre 2 y 45 kgs: REB = [30 x Peso(kg) ]+ 70
\nAnimales de peso menor a 2 o mayor de 45 kg: REB = 70 x Peso(kg)0,75<\/p>\n

2. Calcular los requerimientos energ\u00e9ticos por enfermedad\/infecci\u00f3n\/trauma (REE)<\/p>\n

REE = REB x Factor de enfermedad
\nFactor: Trauma-cancer-postquir\u00fargico: 1<\/p>\n

Quemaduras, Sepsis, Traumatismo craneal: 1.25<\/p>\n

Nota: en la actualidad se sabe que los antiguos coeficientes de enfermedad, que pod\u00edan oscilar entre 1.5 y 2.5, son excesivos, y algunos nutr\u00f3logos incluso recomiendan no utilizar factores de correcci\u00f3n por enfermedad en ning\u00fan caso.<\/p>\n

3. Calcular el volumen de prote\u00edna requerido<\/p>\n\n\n\n\n\n
<\/td>\nPerro<\/td>\nGato<\/td>\n<\/tr>\n
\u00a0Requerimientos est\u00e1ndar<\/td>\n\u00a04 \u2013 7.5 g \/ 100 Kcal<\/td>\n\u00a06 – 9 g \/ 100 Kcal<\/td>\n<\/tr>\n
\u00a0Reducidos (enfermedad hep\u00e1tica o renal)<\/td>\n\u00a0< 3 g \/ 100 Kcal<\/td>\n\u00a0< 4 g \/ 100 Kcal<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

4.- Calcular el volumen de la dieta requerido<\/p>\n

Mililitros por dia = REE (kcal\/d\u00eda) \/ Kcal\/mL<\/p>\n

5.- Calcular en n\u00famero y volumen de tomas
\nmL por toma = (mL f\u00f3rmula\/d\u00eda) \/ (n\u00famero tomas\/d\u00eda)<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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